Akutni infarkt miokarda i akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom je spektar stanja uzrokovanih naglim smanjenjem protoka krvi kroz srčani mišić, koji seže od nestabilne angine pektoris do infarkta miokarda bez elevacije i sa elevacijom ST-segmenta. Akutni infarkt miokarda — odumiranje srčanog mišića usled trajne ishemije — najteži je kraj ovog spektra i vremenski kritična hitnost od centralnog značaja u kritičnoj i urgentnoj zdravstvenoj nezi.

Definition

Akutni infarkt miokarda se prema Četvrtoj univerzalnoj definiciji definiše kao smrt miokardnih ćelija usled produžene ishemije, dokazana porastom i/ili padom srčanog troponina pri čemu je bar jedna vrednost iznad gornje referentne granice 99. percentila, uz dokaz akutne miokardne ishemije; akutni koronarni sindrom je širi klinički spektar — nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) i infarkt miokarda sa elevacijom ST-segmenta (STEMI) — nastao kao posledica akutne koronarne insuficijencije (Thygesen, 2018).

Scope

Poglavlje obrađuje univerzalnu definiciju infarkta miokarda, klasifikaciju akutnih koronarnih sindroma, patofiziologiju rupture plaka i koronarne okluzije, te epidemiologiju i komplikacije ovih događaja. Reč je o konceptualnom referentnom tekstu koji upućuje na postojeće poglavlje o akutnom koronarnom sindromu i ne pruža smernice za vreme reperfuzije, doziranje antitrombotičnih lekova niti individualizovane preporuke za lečenje.

Core questions

• Kako se definiše infarkt miokarda i kako se razlikuje od ozlede miokarda?
• Šta razdvaja STEMI, NSTEMI i nestabilnu anginu unutar spektra akutnog koronarnog sindroma?
• Koji patofiziološki proces leži u osnovi većine akutnih koronarnih događaja?
• Zašto se vreme do reperfuzije smatra kritičnim u STEMI?

Key concepts

• Ruptura i tromboza aterosklerotskog plaka
• Koronarna okluzija i miokardna ishemija
• Srčani troponin i univerzalna definicija
• STEMI nasuprot NSTEMI nasuprot nestabilnoj angini
• Koncepcija reperfuzije (vremenski zavisno spasavanje miokarda)
• Komplikacije uključujući aritmije i kardiogeni šok

Mechanisms

Većina akutnih koronarnih sindroma počinje rupturom ili erozijom aterosklerotskog plaka u koronarnoj arteriji, čime se izlaže trombogeni materijal koji pokreće agregaciju trombocita i stvaranje tromba. Delimično okluzivni tromb tipično uzrokuje nestabilnu anginu pektoris ili NSTEMI, dok potpuno okluzivni tromb uzrokuje transmuralnu ishemiju i STEMI (Thygesen, 2018). Trajna ishemija dovodi do odumiranja miocita, pri čemu se troponin oslobađa u cirkulaciju; količina izgubljene muskulature određuje rizik od komplikacija poput srčane insuficijencije, po život opasnih aritmija i kardiogenog šoka (Hochman, 1999). Kako ozleda napreduje tokom vremena, trajanje okluzije snažno utiče na obim ireverzibilnog oštećenja.

Clinical relevance

Akutni koronarni sindrom je osnovna referentna kategorija u urgentnoj i intenzivnoj zdravstvenoj nezi, koja uokviruje klasifikaciju prezentacija s ishemijskim bolom u grudima i objašnjava vremensku kritičnost ovih stanja. Ovo poglavlje objašnjava kako se infarkt miokarda definiše i proučava i kako su akutni koronarni sindromi međusobno povezani; ima opisni karakter i ne usmerava individualnu dijagnozu, odluke o reperfuziji niti farmakoterapiju, koja sledi važeće kardiološke smernice i institucionalne protokole.

Epidemiology

Ishemijska bolest srca, uključujući akutni infarkt miokarda, jedan je od vodećih uzroka smrtnosti u svetu. Udeo akutnih koronarnih sindroma koji se prezentuju kao STEMI u odnosu na NSTEMI menjao se tokom vremena s promenama u dijagnostici i faktorima rizika, a ishodi su se znatno poboljšali strategijama reperfuzije, mada mortalitet ostaje značajan, naročito kada je event komplikovan šokom (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Koncepcija infarkta miokarda kao koronarne tromboze uspostavljena je početkom dvadesetog veka, a uvođenje jedinica koronarne nege, srčanih biomarkera i reperfuzijske terapije postepeno je transformisalo ishode. Međunarodne radne grupe su objavile uzastopne «univerzalne definicije» infarkta miokarda kako bi se dijagnoza standardizovala oko srčanog troponina, od kojih je najskorija Četvrta univerzalna definicija (Thygesen, 2018), dok smernice za lečenje sada tretiraju akutne koronarne sindrome kao jedinstven spektar (Byrne, 2023).

Debates

Gde je granična vrednost između ozlede miokarda i infarkta?

Visoko osetljivi testovi za troponin otkrivaju ozledu miokarda u brojnim stanjima bez koronarne okluzije, pa razlikovanje infarkta (ishemijskog uzroka) od neishemijske ozlede miokarda ostaje definicioni i dijagnostički izazov.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Čime se STEMI razlikuje od NSTEMI?

Oba su infarkti miokarda, ali STEMI pokazuje elevaciju ST-segmenta na elektrokardiogramu i obično odražava potpuno okludiranu koronarnu arteriju, dok NSTEMI ne pokazuje tu elevaciju i tipično odražava delimično okludiranu arteriju; univerzalna definicija dijagnostikuje oba primenom srčanog troponina uz dokaz ishemije.

Zašto je vreme od toliko velikog značaja kod srčanog udara?

Srčani mišić lišen krvi odumire postepeno, pa što duže koronarna arterija ostaje okludirana, to je oštećenje veće i ireverzibilnije, zbog čega se reperfuzija opisuje kao vremenski zavisna intervencija.