Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom (AKS) je zajednički termin za klinička stanja uzrokovana akutnom miokardnom ishemijom, koji obuhvata nestabilnu anginu pektoris, miokardni infarkt bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) i miokardni infarkt s elevacijom ST-segmenta (STEMI). Zajednička osnova je naglo smanjenje koronarnog protoka krvi, obično usled disrupcije aterosklerotskog plaka, a sindrom se klasifikuje primenom elektrokardiograma i srčanog troponina.

Definition

Akutni koronarni sindrom označava grupu stanja nastalih usled akutne miokardne ishemije, koja se prema nalazima elektrokardiograma i biomarkera pri prezentaciji konvencionalno dele na miokardni infarkt s elevacijom ST-segmenta, miokardni infarkt bez elevacije ST-segmenta i nestabilnu anginu pektoris.

Scope

Ova tema definiše spektar AKS, patofiziologiju koja povezuje njegove podtipove i dijagnostičke kriterijume te okvire za stratifikaciju rizika koji se koriste u urgentnom okruženju. Smešta AKS u urgentnu medicinu kao dijagnostički i prognostički problem, a zbrinjavanje razrađuje na konceptualnom nivou i nivou dokaza, bez ulaženja u specifične terapijske sheme.

Core questions

• Koja patofiziologija objedinjuje spektar akutnog koronarnog sindroma?
• Kako se STEMI, NSTEMI i nestabilna angina razlikuju pri prezentaciji?
• Koji kriterijumi definišu miokardni infarkt u okviru akutnog koronarnog sindroma?
• Kako se procenjuje kratkoročni rizik kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom?

Key concepts

• Ruptura i erozija aterosklerotskog plaka
• Koronarna tromboza i neravnoteža snabdevanja i potrošnje
• Prezentacije s elevacijom nasuprot bez elevacije ST-segmenta
• Nestabilna angina, NSTEMI i STEMI
• Univerzalna definicija miokardnog infarkta
• Skorovi rizika GRACE i TIMI

Mechanisms

Akutni koronarni sindromi najčešće počinju rupturom ili erozijom lipidima bogatog aterosklerotskog plaka, čime se izlažu trombogeni materijal i pokreću agregacija trombocita i formiranje tromba. Perzistentno okludirajući tromb koji prekida transmuranu perfuziju tipično dovodi do elevacije ST-segmenta i tekuće nekroze (STEMI), dok neokludirajući ili prolazno okludirajući tromb uzrokuje sindrome bez elevacije ST-segmenta; kada dođe do nekroze miocita s porastom troponina, dijagnoza je NSTEMI, a kada ishemija nastane bez dokazive nekroze, prezentacija se naziva nestabilnom anginom (Thygesen i sar., 2018; Byrne i sar., 2023).

Clinical relevance

Prepoznavanje akutnog koronarnog sindroma i klasifikacija njegovog podtipa usmeravaju hitnost evaluacije i opšti pravac zbrinjavanja, budući da STEMI podrazumeva potrebu za hitnom reperfuzijom, dok se sindromi bez elevacije ST-segmenta stratifikuju prema riziku. Dijagnostički i prognostički okviri sažeti u ovoj odrednici opisuju primenu baze dokaza; imaju edukativni karakter i ne predstavljaju individualizovane terapijske preporuke.

Epidemiology

Akutni koronarni sindrom je vodeći uzrok hospitalizacije i smrtnosti od ishemijske bolesti srca u celom svetu. Unutar spektra, prezentacije bez elevacije ST-segmenta postale su proporcionalno češće usvajanjem visoko-osetljivih eseja troponina, što odražava veću detekciju miokardnih oštećenja (Roffi i sar., 2015).

Evidence & guidelines

Smernice ESC za akutne koronarne sindrome iz 2023. (Byrne i sar., 2023) objedinile su ranije odvojene preporuke za STEMI i NSTE-AKS u jedan okvir, nadograđujući se na Smernice ESC za NSTE-AKS iz 2015. (Roffi i sar., 2015). Četvrta univerzalna definicija miokardnog infarkta (Thygesen i sar., 2018) pruža dijagnostičke kriterijume, a validirani alati kao što su GRACE (Fox i sar., 2006) i TIMI (Antman i sar., 2000) skorovi podržavaju stratifikaciju rizika.

History

Koncept akutnog koronarnog sindroma nastao je kada je postalo jasno da nestabilna angina, NSTEMI i STEMI dele zajednički mehanizam disrupcije plaka i tromboze. Prelazak s dijagnostike zasnovane na kreatin-kinazi na dijagnostiku zasnovanu na troponinu, kodifikovan uzastopnim univerzalnim definicijama miokardnog infarkta (Thygesen i sar., 2018), usavršio je način razlikovanja podtipova, a skorovi rizika izvedeni iz velikih registara (Fox i sar., 2006; Antman i sar., 2000) uneli su strukturisanu prognostičku procenu u svakodnevnu praksu.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Koje su tri kategorije akutnog koronarnog sindroma?

Akutni koronarni sindrom se konvencionalno deli na nestabilnu anginu pektoris, miokardni infarkt bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) i miokardni infarkt s elevacijom ST-segmenta (STEMI), koji se razlikuju na osnovu elektrokardiograma i srčanog troponina.

Kako se nestabilna angina razlikuje od NSTEMI?

Oba stanja ne pokazuju perzistentnu elevaciju ST-segmenta, ali NSTEMI uključuje dokazivu nekrozu miocita s porastom srčanog troponina, dok je nestabilna angina ishemija bez porasta troponina koji ispunjava prag za infarkt.