Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз — это первичное нарушение кислотно-основного состояния, при котором концентрация бикарбоната в крови падает, снижая pH, если это не компенсируется. Он возникает либо из-за накопления кислоты (органической или неорганической), либо из-за потери бикарбоната и диагностически классифицируется по анионному интервалу сыворотки.

Definition

Метаболический ацидоз — это процесс, который в первую очередь снижает концентрацию бикарбоната в плазме, что приводит к снижению артериального pH; он подразделяется по анионному интервалу на формы с высоким анионным интервалом (добавленная кислота) и формы с нормальным анионным интервалом (потеря бикарбоната с задержкой хлорида).

Scope

Тема охватывает определение и причины метаболического ацидоза, различие между формами с высоким анионным интервалом и нормальным анионным интервалом (гиперхлоремическим), использование анионного интервала и связанных с ним расчетов в классификации, а также ожидаемую респираторную компенсацию. Он описывается как физиология и диагностическое мышление, а не как руководство по лечению.

Core questions

• Какие первичные процессы снижают бикарбонат плазмы?
• Как анионный интервал разделяет ацидозы, вызванные добавлением кислоты, от ацидозов, вызванных потерей бикарбоната?
• Какова ожидаемая респираторная компенсация и как оценивается ее адекватность?
• Как смешанные расстройства изменяют ожидаемые взаимосвязи?

Key concepts

• Бикарбонат плазмы
• Анионный интервал сыворотки
• Ацидоз с высоким анионным интервалом
• Ацидоз с нормальным анионным интервалом (гиперхлоремический)
• Лактатацидоз и кетоацидоз
• Респираторная компенсация
• Дельта-интервал / дельта-отношение

Key theories

Классификация по анионному интервалу

Использует разницу между измеренными катионами и анионами сыворотки для разделения метаболических ацидозов, вызванных накоплением неизмеренных анионов кислоты (высокий интервал), от тех, которые вызваны потерей бикарбоната с задержкой хлорида (нормальный интервал), что направляет дифференциальную диагностику.

Mechanisms

Бикарбонат плазмы падает либо потому, что кислота добавляется во внеклеточную жидкость (потребляя бикарбонат по мере его буферизации), либо потому, что бикарбонат теряется через кишечник или почки. Когда добавляется кислота, ее сопутствующий анион часто не измеряется, поэтому анионный интервал увеличивается; лактатацидоз, кетоацидоз, почечная недостаточность и некоторые интоксикации вызывают этот паттерн с высоким интервалом. Когда бикарбонат теряется и замещается хлоридом, анионный интервал остается нормальным, как при диарее или почечном канальцевом ацидозе. Падение pH стимулирует периферические и центральные хеморецепторы, увеличивая вентиляцию и снижая парциальное давление углекислого газа; эта респираторная компенсация быстра и количественно предсказуема, а напряжение углекислого газа, значительно отличающееся от ожидаемого значения, указывает на дополнительное респираторное расстройство.

Clinical relevance

Метаболический ацидоз встречается в интенсивной терапии, нефрологии и эндокринных неотложных состояниях, и распознавание его паттерна является центральным для интерпретации результатов кислотно-основного и электролитного баланса. Эта статья объясняет основную физиологию и классификацию и не предоставляет рекомендаций по дозировке или индивидуальному лечению.

Evidence & guidelines

Патофизиология, классификация по анионному интервалу и правила компенсации метаболического ацидоза последовательно описываются в обзорных статьях (Kraut and Madias, 2010, 2012) и рамках оценки кислотно-основного состояния (Berend and colleagues, 2014; Adrogué and Madias, 1998). Количественные формулы компенсации являются описательной физиологией, а не клиническими протоколами.

History

Анионный интервал вошел в рутинную диагностику кислотно-основного состояния в конце двадцатого века, когда стало доступно автоматизированное измерение электролитов, что обеспечило простой способ разделения ацидозов, вызванных добавлением кислоты, от ацидозов, вызванных потерей бикарбоната. Последующие обзоры уточнили его интерпретацию, включая поправки на альбумин и использование дельта-отношения для выявления смешанных расстройств.

Debates

Насколько надежно анионный интервал разделяет типы ацидоза?

На анионный интервал влияют альбумин и другие неизмеренные ионы, поэтому нормальный интервал не исключает ацидоз, вызванный добавлением кислоты, и часто рекомендуется скорректированный интервал; его ограничения являются повторяющимся моментом в диагностической литературе.

Key figures

• Jeffrey A. Kraut
• Nicolaos E. Madias
• Horacio J. Adrogué

Seminal works

• kraut-madias-2010
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

В чем разница между метаболическим ацидозом с высоким анионным интервалом и нормальным анионным интервалом?

Высокий анионный интервал отражает накопление неизмеренного аниона кислоты (как при лактатацидозе или кетоацидозе), тогда как нормальный анионный интервал отражает потерю бикарбоната, сбалансированную задержкой хлорида (как при диарее или почечном канальцевом ацидозе).

Как организм компенсирует метаболический ацидоз?

Низкий pH увеличивает вентиляцию, снижая парциальное давление углекислого газа и частично возвращая pH к норме; эта респираторная реакция быстра, но не полностью корректирует расстройство.