Патология коленного сустава: заболевания менисков и связок

Патология коленного сустава, связанная с менисками и связками, охватывает мягкотканные структуры, которые стабилизируют и амортизируют сустав — медиальный и латеральный мениски, а также крестообразные и коллатеральные связки. Разрывы менисков и повреждения передней крестообразной связки (ПКС) являются одними из наиболее изученных состояний коленного сустава, и строгие клинические испытания изменили понимание того, когда хирургическое вмешательство приносит пользу.

Definition

Заболевания менисков и связок коленного сустава включают разрывы и дегенерацию менисков, а также повреждения крестообразных и коллатеральных связок, которые нарушают стабильность, распределение нагрузки и функцию коленного сустава.

Scope

Эта тема охватывает разрывы менисков (как острые, так и дегенеративные) и повреждения связок коленного сустава, высокую частоту случайных обнаружений менисков при визуализации, а также знаковые исследования, сравнивающие хирургическое лечение с консервативным. Это справочно-образовательный обзор, а не клиническое руководство.

Core questions

• Чем острые разрывы менисков отличаются от дегенеративных заболеваний менисков?
• Насколько распространены разрывы менисков у людей без симптомов коленного сустава?
• Что говорят данные исследований об артроскопической менискэктомии при дегенеративных разрывах?
• Как соотносятся реконструкция и реабилитация после острого повреждения ПКС?

Key concepts

• Медиальный и латеральный мениски
• Разрыв мениска
• Дегенеративный против травматического разрыва
• Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)
• Коллатеральные и крестообразные связки
• Артроскопическая частичная менискэктомия
• Случайные находки при визуализации

Mechanisms

Мениски представляют собой фиброхрящевые клинья, которые распределяют нагрузку и улучшают конгруэнтность сустава, в то время как крестообразные и коллатеральные связки ограничивают трансляцию и ротацию большеберцовой кости относительно бедренной. Острые повреждения менисков и связок обычно возникают в результате скручивания или высокоэнергетической нагрузки, тогда как дегенеративные разрывы менисков возникают как часть возрастных изменений сустава и часто сосуществуют с остеоартритом. Ключевым выводом является то, что разрывы менисков часто встречаются при визуализации коленных суставов без симптомов, причем распространенность возрастает с возрастом, поэтому разрыв, обнаруженный при сканировании, часто является случайной находкой (Englund 2008). Плацебо-контролируемые исследования показали, что артроскопическая частичная менискэктомия при дегенеративном разрыве не превосходит фиктивную операцию (Sihvonen 2013), а рандомизированные данные при остром повреждении ПКС показали, что структурированная реабилитация с возможностью последующей реконструкции может дать результаты, сопоставимые с ранней реконструкцией у многих пациентов (Frobell 2010).

Clinical relevance

Состояния менисков и связок коленного сустава являются основной причиной ортопедических обращений, и разрыв между данными визуализации и симптомами является центральным для интерпретации их доказательной базы. Исследования, такие как Sihvonen (2013) и Frobell (2010), являются широко цитируемыми примерами того, как строгое сравнение меняет взгляды на ценность хирургического вмешательства. Эта статья описывает, как эти состояния классифицируются и изучаются, и не является основанием для принятия индивидуальных решений о лечении.

Epidemiology

Случайные разрывы менисков распространены среди населения среднего и пожилого возраста и увеличиваются с возрастом, поэтому оценки распространенности, основанные на симптомах и визуализации, существенно различаются (Englund 2008). Повреждения ПКС сосредоточены в более молодых, спортивно активных группах населения и часто связаны со спортом, требующим поворотов.

History

Артроскопическая хирургия преобразила практику лечения коленного сустава в конце двадцатого века, сделав частичную менискэктомию одной из самых распространенных ортопедических процедур. Последующие исследования с использованием методов визуализации, выявившие частые бессимптомные разрывы (Englund 2008), а также плацебо-контролируемые и сравнительные исследования (Sihvonen 2013; Frobell 2010) побудили к переоценке того, когда оправдана операция на менисках и связках.

Debates

Помогает ли артроскопическая менискэктомия при дегенеративных разрывах менисков?

Плацебо-контролируемое исследование не выявило преимуществ артроскопической частичной менискэктомии по сравнению с фиктивной операцией при дегенеративных разрывах менисков, что ставит под сомнение распространенное показание к этой процедуре.

Необходима ли ранняя реконструкция после разрыва ПКС?

Рандомизированное исследование показало, что структурированная реабилитация с возможностью последующей реконструкции давала результаты, сопоставимые с ранней реконструкцией у многих пациентов с острыми разрывами ПКС.

Seminal works

• englund-2008
• sihvonen-2013
• frobell-2010

Frequently asked questions

Всегда ли разрыв мениска на МРТ является причиной боли в колене?

Нет. Разрывы менисков часто обнаруживаются при визуализации коленных суставов без симптомов, особенно у людей среднего и пожилого возраста, поэтому разрыв на сканировании часто является случайной находкой, а не источником боли.

Требует ли каждый разрыв ПКС хирургической реконструкции?

Не обязательно. Рандомизированное исследование показало, что структурированная реабилитация с последующей реконструкцией, если она необходима, давала результаты, сопоставимые с ранней операцией для многих пациентов с острым повреждением ПКС.