Внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных, более точно — кровоизлияние из герминативного матрикса в желудочки, представляет собой кровотечение, которое возникает в хрупком герминативном матриксе вблизи церебральных желудочков у недоношенных детей и может распространяться в желудочковую систему и, в тяжелых случаях, в окружающие отделы головного мозга. Это одно из наиболее распространенных и значимых неврологических осложнений недоношенности, при этом риск и тяжесть возрастают по мере снижения гестационного возраста и массы тела при рождении.

Definition

Неонатальное внутрижелудочковое кровоизлияние — это кровотечение, возникающее из субэпендимального герминативного матрикса мозга недоношенного ребенка, которое может прорываться в боковые желудочки и расширять их. Классически оно классифицируется по объему внутрижелудочковой крови и любому сопутствующему паренхиматозному кровоизлиянию.

Scope

Эта статья охватывает анатомическое происхождение кровоизлияния в герминативном матриксе, факторы, которые делают незрелую сосудистую систему головного мозга уязвимой, широко используемую классификацию степени тяжести и основные осложнения, включая постгеморрагическую вентрикуломегалию и поражение паренхимы. Это справочное описание состояния и его прогноза, которое не содержит протоколов лечения или индивидуальных рекомендаций.

Core questions

• Почему герминативный матрикс является источником кровоизлияния у недоношенных детей?
• Как классифицируется степень тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния?
• Что такое постгеморрагическая вентрикуломегалия и перивентрикулярный геморрагический инфаркт?
• Как степень кровоизлияния связана с нейроразвивающим исходом?

Key concepts

• Герминативный матрикс
• Хрупкая незрелая сосудистая система
• Колеблющийся мозговой кровоток и пассивно-зависимое от давления кровообращение
• Классификация степени тяжести кровоизлияния
• Постгеморрагическая вентрикуломегалия и гидроцефалия
• Перивентрикулярный геморрагический инфаркт
• Ультразвуковой скрининг черепа

Mechanisms

Герминативный матрикс — это богато васкуляризированная, но структурно незрелая область вблизи желудочков, которая инволюционирует по мере созревания мозга; его тонкостенные сосуды склонны к разрыву. У больного недоношенного ребенка пассивно-зависимый от давления мозговой кровоток, колебания кровотока и венозного давления, а также нарушения свертываемости крови предрасполагают эти сосуды к кровотечению. Кровоизлияние может оставаться ограниченным герминативным матриксом, прорываться в желудочки с расширением желудочков или без него, или сопровождаться геморрагическим инфарктом прилежащего белого вещества. Волпе (Volpe, 2009) описывает, как это деструктивное поражение взаимодействует с уязвимостями развития мозга недоношенного ребенка.

Clinical relevance

Поскольку тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние связано с постгеморрагической гидроцефалией и неблагоприятными моторными и когнитивными исходами, ультразвуковое исследование черепа недоношенных детей и классификация любого кровоизлияния дают информацию для прогноза и консультирования. Степень и любое поражение паренхимы несут большую часть прогностического значения. Этот материал описывает состояние и его исходы и не является основой для принятия индивидуальных решений по лечению.

Epidemiology

Внутрижелудочковое кровоизлияние — это преимущественно заболевание очень недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении, и как его частота, так и тяжесть увеличиваются с уменьшением гестационного возраста. Когортные исследования связывают более высокие степени и такие осложнения, как постгеморрагическая гидроцефалия, требующая шунтирования, с худшими нейроразвивающими исходами, в то время как даже кровоизлияния более низкой степени были связаны с измеримым риском в некоторых сериях (Papile 1978; Adams-Chapman 2008; Bolisetty 2014).

Evidence & guidelines

Основа классификации получена из классификации по данным краниальной визуализации, предложенной Папиле и соавт. (Papile et al., 1978), а данные об исходах получены из крупных когорт недоношенных детей, связывающих степень кровоизлияния и его осложнения с последующим развитием (Adams-Chapman 2008; Bolisetty 2014). Механистический синтез представлен Волпе (Volpe, 2009) и стандартным справочником по неонатальной неврологии (Volpe et al., 2018).

History

Субэпендимальное и внутрижелудочковое кровоизлияние было охарактеризовано как основное поражение недоношенности в 1970-х годах, когда Папиле и соавт. использовали компьютерную томографию для описания его частоты и предложили схему классификации, которая, с последующим переходом на краниальное ультразвуковое исследование, стала стандартным языком для этого состояния. Последующие десятилетия прояснили происхождение кровотечения из герминативного матрикса и прогностическое значение поражения паренхимы и постгеморрагической вентрикуломегалии.

Debates

Насколько прогностически значимо кровоизлияние низкой степени?

Тяжелое кровоизлияние и паренхиматозный инфаркт явно ухудшают исход, но вопрос о том, влияет ли изолированное кровоизлияние низкой степени в герминативный матрикс или внутрижелудочковое кровоизлияние независимо на нейроразвитие, обсуждался в различных когортах с разными выводами.

Key figures

• Lu-Ann Papile
• Joseph J. Volpe
• Linda S. de Vries

Seminal works

• papile-1978
• volpe-2009

Frequently asked questions

Откуда берется неонатальное внутрижелудочковое кровоизлияние?

Оно возникает в герминативном матриксе — хрупкой, сильно васкуляризированной области вблизи желудочков незрелого мозга, тонкостенные сосуды которой склонны к разрыву; затем кровотечение может распространяться в желудочковую систему.

Имеет ли значение степень кровоизлияния для исхода?

Да. Более высокие степени, особенно с расширением желудочков или сопутствующим паренхиматозным геморрагическим инфарктом, несут значительно больший риск постгеморрагической гидроцефалии и последующих моторных и когнитивных нарушений, чем кровоизлияния более низкой степени.