Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — это дисфункция головного мозга у новорожденных, возникающая после периода снижения поступления кислорода и кровотока к мозгу в околородовой период. Она является доминирующей формой приобретенного повреждения головного мозга у доношенных младенцев и ведущей причиной неонатальной смертности и долгосрочных нарушений нервно-психического развития, включая детский церебральный паралич. Ее клиническое течение развивается в течение нескольких часов или дней, что открыло путь для терапевтической гипотермии как первого эффективного нейропротективного лечения.

Definition

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия — это клинический синдром нарушенной неврологической функции в первые дни жизни у доношенного или почти доношенного младенца, возникающий в результате перинатального нарушения доставки кислорода и кровотока к головному мозгу и проявляющийся измененным сознанием, аномальным тонусом и рефлексами, трудностями с кормлением и часто судорогами.

Scope

Эта статья охватывает определение и клиническое распознавание неонатальной энцефалопатии, обусловленной гипоксически-ишемическим повреждением, основной механизм первичного и вторичного энергетического сбоя, клиническую градацию тяжести и доказательную базу для терапевтической гипотермии. Она рассматривает ГИЭ как справочную тему в неонатальной неврологии и не предоставляет протоколы, дозировки или индивидуальные рекомендации по лечению.

Core questions

• Что отличает гипоксически-ишемическую энцефалопатию от других причин неонатальной энцефалопатии?
• В чем разница между первичным и вторичным (отсроченным) энергетическим сбоем?
• Как клинически оценивается степень тяжести ГИЭ?
• Почему существует терапевтическое временное окно и какие доказательства подтверждают терапевтическую гипотермию?

Key concepts

• Перинатальная асфиксия
• Первичный энергетический сбой
• Вторичный (отсроченный) энергетический сбой и латентная фаза
• Эксайтотоксичность
• Стадирование энцефалопатии по Сарнату
• Терапевтическое окно
• Терапевтическая гипотермия (охлаждение)

Mechanisms

Нарушение поступления кислорода и кровоснабжения головного мозга сначала вызывает первичный энергетический сбой: клеточные запасы энергии истощаются, ионные насосы выходят из строя, и начинаются эксайтотоксические и ишемические процессы. Если перфузия восстанавливается, происходит частичное восстановление во время латентной фазы продолжительностью в несколько часов, за которой в более тяжелых случаях следует вторичный (отсроченный) энергетический сбой, характеризующийся митохондриальной дисфункцией, накоплением возбуждающих аминокислот, окислительным стрессом, воспалением и программируемой клеточной смертью. Этот двухфазный характер объясняет существование терапевтического окна и обосновывает применение охлаждения, которое, как считается, замедляет вторичный каскад. Феррьеро (Ferriero, 2004) и Мартинелло (Martinello, 2017) обобщают этот механизм и его применение в лечении.

Clinical relevance

ГИЭ является основной приобретенной причиной неонатальных судорог и последующих двигательных и когнитивных нарушений у доношенных младенцев, поэтому ее распознавание формирует неонатальную неврологическую оценку и консультирование по исходам. Демонстрация того, что терапевтическая гипотермия улучшает исходы смерти или инвалидности, установила первую эффективную нейропротективную стратегию для этого состояния. Этот материал описывает заболевание и его доказательную базу и не является заменой индивидуальной клинической оценки; он не содержит инструкций по дозировке или лечению.

Epidemiology

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является состоянием доношенных и почти доношенных младенцев и вносит значительный вклад в неонатальную смертность и долгосрочные нарушения нервно-психического развития во всем мире, с непропорционально высоким бременем в странах с низким и средним уровнем дохода. Рандомизированные исследования охлаждения включали доношенных младенцев с умеренной или тяжелой энцефалопатией и сообщали о снижении комбинированного исхода смерти или инвалидности (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

Терапевтическим ориентиром является серия рандомизированных контролируемых исследований терапевтической гипотермии у доношенных младенцев с энцефалопатией умеренной и тяжелой степени, обобщенных в метаанализе как снижающих смертность или серьезные нарушения нервно-психического развития (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012), с последующим наблюдением в детстве, подтверждающим стойкую пользу (Azzopardi 2014). Современные обзоры обобщают исследования и поддерживающую терапию наряду с охлаждением (Martinello 2017).

History

Признание того, что энцефалопатия новорожденных может быть следствием перинатального гипоксически-ишемического повреждения и может быть оценена по степени тяжести, было закреплено в конце двадцатого века, с клиническими схемами стадирования, описывающими легкую, умеренную и тяжелую энцефалопатию. Экспериментальная работа, описывающая двухфазную модель энергетического сбоя в 1990-х годах, выявила латентную фазу, поддающуюся вмешательству, а многоцентровые исследования охлаждения в середине 2000-х годов превратили ГИЭ из неизлечимого повреждения в состояние с научно обоснованной нейропротективной терапией.

Debates

Какие младенцы получают наибольшую пользу от терапевтической гипотермии?

Исследования установили пользу для умеренной и тяжелой энцефалопатии у доношенных младенцев, но ценность охлаждения при легкой энцефалопатии, у недоношенных младенцев и в условиях ограниченных ресурсов остается предметом дискуссий и текущих исследований.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

Является ли гипоксически-ишемическая энцефалопатия тем же самым, что и неонатальная энцефалопатия?

Нет. Неонатальная энцефалопатия — это более широкое клиническое описание нарушенной функции мозга у новорожденных; гипоксически-ишемическая энцефалопатия относится конкретно к энцефалопатии, обусловленной перинатальным нарушением поступления кислорода и кровоснабжения, что является одной из нескольких возможных причин.

Почему существует временное окно для лечения ГИЭ?

Повреждение развивается в две фазы: первоначальное повреждение, за которым, после латентного периода в несколько часов, следует отсроченная волна клеточной гибели. Эта задержка создает окно, в течение которого такие вмешательства, как терапевтическая гипотермия, могут прервать вторичный каскад.