Иерархия доказательств

Иерархия доказательств — это упорядоченное ранжирование дизайнов исследований в соответствии с тем, насколько убедительно каждый из них может подтверждать выводы об эффекте вмешательства, при этом дизайны располагаются выше, если они, в принципе, менее уязвимы для систематической ошибки. Часто изображаемая в виде пирамиды, она ставит рандомизированные контролируемые испытания и их синтезы выше обсервационных исследований, которые, в свою очередь, ранжируются выше серий случаев и экспертного мнения.

Definition

Иерархия доказательств — это ранжированная классификация дизайнов исследований от наименее подверженных систематической ошибке для причинно-следственных вопросов (систематические обзоры рандомизированных испытаний) до наиболее подверженных (отчеты о случаях и экспертное мнение), используемая в качестве первой эвристики для оценки силы доказательств.

Scope

Статья объясняет обоснование ранжирования дизайнов по их восприимчивости к систематической ошибке, классическую пирамиду и ее уровни, а также современные критические замечания, которые изменили ее форму. Это методологический справочник о том, как дизайн влияет на достоверность, а не набор правил для выбора лечения.

Key concepts

• Уровни доказательств
• Пирамида доказательств
• Рандомизированное контролируемое испытание на вершине первичных дизайнов
• Обсервационные дизайны (когортные, случай-контроль)
• Серии случаев и экспертное мнение в основании
• Восприимчивость к систематической ошибке как принцип упорядочивания
• Ранг дизайна как эвристика, а не гарантия

Mechanisms

Принцип упорядочивания — уязвимость к систематической ошибке: рандомизация защищает от смешивающих факторов, равномерно распределяя известные и неизвестные факторы по группам, поэтому рандомизированные испытания стоят выше обсервационных дизайнов для вопросов об эффектах лечения. Синтезы (систематические обзоры и метаанализы) таких исследований стоят еще выше, потому что они агрегируют и оценивают доступные первичные доказательства. Более низкие уровни, такие как серии случаев и экспертное мнение, не имеют сравнительных групп или систематического сбора данных. Важно отметить, что ранг отражает типичный риск систематической ошибки дизайна, а не проведение какого-либо конкретного исследования; плохо выполненное испытание может быть менее достоверным, чем строгое обсервационное исследование.

Clinical relevance

Иерархия является отправной эвристикой для чтения литературы: она указывает, какие дизайны обычно предоставляют более убедительные доказательства для вопросов эффективности, и помогает понять, почему группы по разработке рекомендаций уделяют больше внимания некоторым исследованиям. Она описывает, как оценивается сила доказательств, и сама по себе не предписывает никаких клинических действий.

Evidence & guidelines

Ранние иерархии были формализованы в «Руководствах для пользователей медицинской литературы» (Users' Guides to the Medical Literature) и связанных схемах оценки (Guyatt et al., 1995), затем были включены в более ориентированные на результаты рамки, такие как GRADE (Guyatt et al., 2008). Concato et al. (2000) оспорили предположение о том, что обсервационные исследования по своей природе менее надежны, а Murad et al. (2016) предложили пересмотренную пирамиду, в которой систематические обзоры действуют как линза, применяемая к уровням дизайна, а не как отдельный верхний слой.

History

Ранжирование дизайнов по надежности появилось вместе с клинической эпидемиологией в 1970-1980-х годах и было популяризировано в рамках доказательной медицины в 1990-х годах, включая уровни доказательств Канадской целевой группы и уровни Оксфордского центра доказательной медицины. Знакомое изображение пирамиды вошло в преподавание как упрощение. Примерно с 2000 года ученые поставили под сомнение жесткое ранжирование, и движение GRADE, а также пересмотренные пирамиды сместили акцент с ранга дизайна на определенность доказательств для конкретных результатов.

Debates

Переоценивает ли ранг дизайна неполноценность обсервационных исследований?

Конкато и его коллеги утверждали, что хорошо разработанные обсервационные исследования часто дают оценки, схожие с рандомизированными испытаниями, поэтому категорическое отношение к ним как к более слабым может вводить в заблуждение; ранг — это эвристика, а не приговор любому отдельному исследованию.

Следует ли перерисовать пирамиду?

Пересмотренные пирамиды переосмысливают систематические обзоры как линзу, применяемую ко всем уровням дизайна, и стирают границы между смежными уровнями, отражая, что достоверность определяется проведением и определенностью, а не только дизайном.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• John Concato
• M. Hassan Murad

Seminal works

• sackett-1996
• concato-2000
• murad-2016-pyramid

Frequently asked questions

Гарантирует ли более высокое положение в иерархии более достоверный результат?

Нет. Иерархия ранжирует дизайны по их типичной уязвимости к систематической ошибке, но высокоранговое исследование все еще может быть плохо проведено; достоверность зависит от того, как исследование было фактически выполнено, что оценивается путем оценки риска систематической ошибки.

Почему систематические обзоры часто помещают на вершину пирамиды?

Потому что они систематически собирают, оценивают и синтезируют соответствующие первичные исследования; пересмотренные пирамиды рассматривают их как линзу, применяемую к основным дизайнам, а не как полностью отдельный уровень.