Осложнения переломов и иммобилизации

Переломы и их лечение могут сопровождаться осложнениями, возникающими либо из-за самой травмы, либо из-за последствий иммобилизации поврежденной конечности. Они варьируются от нарушений заживления, таких как замедленная консолидация и несращение, до острых проблем, угрожающих конечности, таких как компартмент-синдром, а также до системных и местных эффектов длительной иммобилизации.

Definition

Осложнения переломов и иммобилизации — это неблагоприятные исходы, которые следуют за скелетной травмой или ее лечением, включая нарушенное или неудачное сращение костей, острый компартмент-синдром, инфекцию и местные и системные эффекты длительной иммобилизации.

Scope

В этой статье рассматриваются основные осложнения, связанные с переломами и иммобилизацией, как справочные понятия: нарушения консолидации (замедленная консолидация, несращение, неправильное сращение), острый компартмент-синдром, инфекция открытых или оперированных переломов и последствия иммобилизации. Стрессовые переломы, являющиеся основным понятием MeSH для этой статьи, включены как повреждение, возникающее в результате повторяющихся нагрузок. Статья не содержит диагностических порогов или инструкций по лечению для какого-либо конкретного человека.

Core questions

• Чем отличаются замедленная консолидация, несращение и неправильное сращение?
• Что такое острый компартмент-синдром и почему он критичен по времени?
• Какие осложнения возникают именно из-за длительной иммобилизации?
• Как повторяющаяся нагрузка вызывает стрессовый перелом?

Key concepts

• Замедленная консолидация
• Несращение (атрофическое и гипертрофическое)
• Неправильное сращение
• Острый компартмент-синдром
• Инфекция, связанная с переломом
• Стрессовый (усталостный и недостаточностный) перелом
• Осложнения иммобилизации
• Аваскулярный некроз

Mechanisms

Нарушенное заживление отражает неадекватную биологическую или механическую среду: недостаточное кровоснабжение или биологические факторы приводят к атрофическому несращению, тогда как чрезмерное движение в области перелома вызывает гипертрофическое несращение с обильной, но не образующей мостика костной мозолью; Эйнхорн и Герстенфельд (2014) рассматривают это как сбои в нормальной последовательности восстановления. Острый компартмент-синдром возникает, когда возрастающее давление внутри замкнутого фасциального пространства нарушает перфузию тканей; МакКуин и Корт-Браун (1996) определили пороговое (дифференциальное) давление, основанное на перфузии, для декомпрессии, а МакКуин и соавт. (2013) охарактеризовали диагностическую эффективность непрерывного мониторинга давления. Компартмент-синдром сам по себе может нарушать заживление, как показали Корт-Браун и МакКуин (1987) для переломов большеберцовой кости. Стрессовый перелом, являющийся здесь основным понятием MeSH, возникает, когда повторяющаяся субмаксимальная нагрузка превышает способность кости к ремоделированию, вызывая усталостный перелом в нормальной кости или перелом недостаточности в ослабленной кости. Длительная иммобилизация добавляет свою нагрузку через атрофию мышц, тугоподвижность суставов, потерю костной массы, а также тромбоэмболические и другие системные риски.

Clinical relevance

Признание спектра осложнений переломов и иммобилизации имеет центральное значение для интерпретации исходов после травмы и для оценки доказательств в ортопедии. Как справочные знания, оно объясняет, почему некоторые переломы не срастаются и почему определенные осложнения являются неотложными состояниями; оно описывает эти процессы и не является источником диагностических порогов или решений о лечении для какого-либо конкретного человека.

Epidemiology

Компартмент-синдром чаще всего связан с диафизарными переломами большеберцовой кости и с молодыми пациентами, как задокументировано в когортах переломов большеберцовой кости МакКуина и его коллег. Частота несращения значительно варьируется в зависимости от кости, характера перелома и факторов хозяина, а стрессовые переломы чаще встречаются в несущих нагрузку костях у физически активных групп населения.

History

Осведомленность об осложнениях переломов развивалась параллельно с оперативной фиксацией: по мере расширения оперативного лечения инфекция, несращение и неправильное сращение стали определяемыми конечными точками, а компартмент-синдром все чаще признавался критическим по времени неотложным состоянием. Работы по переломам большеберцовой кости установили пороговые значения давления, основанные на перфузии, и количественно определили пределы мониторинга давления, уточняя концепцию синдрома.

Debates

Как следует диагностировать острый компартмент-синдром?

Оспаривается целесообразность использования измерения внутрикомпартаментного давления по сравнению с серийной клинической оценкой, поскольку непрерывный мониторинг может привести к гипердиагностике синдрома; баланс между чувствительностью и специфичностью пороговых значений давления остается нерешенным.

Key figures

• Margaret McQueen
• Charles Court-Brown
• Thomas Einhorn

Seminal works

• mcqueen-court-brown-1996
• mcqueen-2013
• einhorn-gerstenfeld-2014

Frequently asked questions

В чем разница между замедленной консолидацией и несращением?

Замедленная консолидация означает, что перелом заживает дольше, чем ожидалось, но все еще прогрессирует, тогда как несращение означает, что процесс заживления остановился без достижения костного сращения; различие заключается в траектории, а не в одной фиксированной временной точке.

Почему острый компартмент-синдром считается неотложным состоянием?

Поскольку возрастающее давление внутри замкнутого фасциального пространства может нарушить перфузию мышц и нервов, длительное некупированное давление приводит к необратимому повреждению тканей, поэтому оно рассматривается как критическое по времени состояние.