Infarctul miocardic acut și sindromul coronarian acut

Sindromul coronarian acut reprezintă spectrul afecțiunilor cauzate de reducerea bruscă a fluxului sanguin spre mușchiul cardiac, variind de la angina instabilă până la infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST și cu supradenivelare de segment ST. Infarctul miocardic acut — moartea mușchiului cardiac din cauza ischemiei susținute — reprezintă extremitatea cea mai severă și o urgență critică timp-dependentă, centrală pentru îngrijirea critică și de urgență.

Definition

Infarctul miocardic acut este definit, conform Celei de-a Patra Definiții Universale, ca moarte celulară miocardică datorată ischemiei prelungite, detectată printr-o creștere și/sau scădere a troponinei cardiace cu cel puțin o valoare peste limita superioară de referință a percentilei 99, împreună cu dovezi de ischemie miocardică acută; sindromul coronarian acut este spectrul clinic mai larg — angina instabilă, infarctul miocardic fără supradenivelare de ST (NSTEMI) și infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI) — produs de insuficiența coronariană acută (Thygesen, 2018).

Scope

Această intrare acoperă definiția universală a infarctului miocardic, clasificarea sindroamelor coronariene acute, fiziopatologia rupturii de placă aterosclerotică și ocluziei coronariene, precum și epidemiologia și complicațiile acestor evenimente. Constituie o referință conceptuală și face trimitere la intrarea existentă privind sindromul coronarian acut; nu oferă indicații privind momentul reperfuziei, dozele antitromboticelor sau instrucțiuni de tratament individualizat.

Core questions

• Cum este definit infarctul miocardic și cum se distinge de leziunea miocardică?
• Ce separă STEMI, NSTEMI și angina instabilă în cadrul spectrului sindromului coronarian acut?
• Ce proces fiziopatologic stă la baza majorității evenimentelor coronariene acute?
• De ce timpul până la reperfuzie este considerat critic în STEMI?

Key concepts

• Ruptura plăcii aterosclerotice și tromboza
• Ocluzia coronariană și ischemia miocardică
• Troponina cardiacă și definiția universală
• STEMI față de NSTEMI față de angina instabilă
• Conceptul de reperfuzie (salvarea miocardului dependent de timp)
• Complicații incluzând aritmia și șocul cardiogen

Mechanisms

Majoritatea sindroamelor coronariene acute debutează atunci când o placă aterosclerotică dintr-o arteră coronară se rupe sau se erodează, expunând material trombogen care declanșează agregarea plachetară și formarea unui tromb. Un tromb care obstruează parțial produce de obicei angină instabilă sau NSTEMI, în timp ce un tromb obstruant complet produce ischemie transmurală și STEMI (Thygesen, 2018). Ischemia susținută duce la moartea miocitelor, eliberând troponina în circulație; cantitatea de mușchi pierdut determină riscul de complicații precum insuficiența cardiacă, aritmiile grave și șocul cardiogen (Hochman, 1999). Deoarece leziunea progresează în timp, durata ocluziei influențează puternic amploarea leziunii ireversibile.

Clinical relevance

Sindromul coronarian acut este un sindrom de referință central pentru asistența medicală de urgență și terapia intensivă, definind modul în care prezentările cu durere toracică ischemică sunt clasificate și de ce sunt urgențe timp-dependente. Această intrare explică modul în care infarctul miocardic este definit și studiat și cum se raportează sindroamele coronariene acute unele față de altele; are caracter descriptiv și nu ghidează diagnosticul individual, deciziile de reperfuzie sau tratamentul medicamentos, care urmează ghidurile actuale de cardiologie și protocoalele instituționale.

Epidemiology

Cardiopatia ischemică, inclusiv infarctul miocardic acut, se numără printre principalele cauze de deces la nivel mondial. Proporția sindroamelor coronariene acute care se prezintă ca STEMI față de NSTEMI s-a modificat în timp odată cu schimbările în diagnostic și factorii de risc, iar rezultatele s-au îmbunătățit substanțial prin strategiile de reperfuzie, deși mortalitatea rămâne semnificativă, mai ales atunci când șocul complică evenimentul (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Conceptul de infarct miocardic ca tromboză coronariană a fost stabilit la începutul secolului al XX-lea, iar introducerea unităților de terapie intensivă coronariană, a biomarkerilor cardiaci și a terapiei de reperfuzie a transformat treptat rezultatele. Grupurile de lucru internaționale au emis «definiții universale» succesive ale infarctului miocardic pentru a standardiza diagnosticul în jurul troponinei cardiace, cea mai recentă fiind Cea de-a Patra Definiție Universală (Thygesen, 2018), în timp ce ghidurile de tratament abordează acum sindroamele coronariene acute ca un spectru unificat (Byrne, 2023).

Debates

Unde se situează pragul dintre leziunea miocardică și infarct?

Testele de troponină de înaltă sensibilitate detectează leziunea miocardică în multe afecțiuni fără ocluzie coronariană, astfel încât distingerea infarctului (cauză ischemică) de leziunea miocardică non-ischemică rămâne o provocare definitorie și diagnostică.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Care este diferența dintre STEMI și NSTEMI?

Ambele sunt infarcte miocardice, dar STEMI prezintă supradenivelare de segment ST pe electrocardiogramă și reflectă de obicei o arteră coronară complet obstruată, în timp ce NSTEMI nu prezintă această supradenivelare și reflectă tipic o arteră parțial obstruată; definiția universală diagnostichează ambele utilizând troponina cardiacă cu dovezi de ischemie.

De ce este atât de important factorul timp în cazul unui infarct miocardic?

Miocardul privat de sânge moare progresiv, astfel încât cu cât o arteră coronară rămâne mai mult timp obstruată, cu atât mai mult prejudiciu ireversibil se produce, motiv pentru care reperfuzia este descrisă ca dependentă de timp.