Hemorragia Subaracnoidea

A hemorragia subaracnoidea é o sangramento para o espaço subaracnoideo, o compartimento preenchido por líquido cefalorraquidiano entre a aracnoide e a pia-máter. A maioria dos casos espontâneos decorre da ruptura de um aneurisma intracraniano e se apresenta com uma cefaleia súbita e intensa, em "trovoada". É uma forma de acidente vascular cerebral de alta mortalidade, cujo curso é moldado pelo sangramento inicial, ressangramento e isquemia cerebral tardia. Esta entrada a trata como um tópico cerebrovascular dentro da neurologia clínica; uma entrada relacionada aborda seu manejo neurocirúrgico.

Definition

Hemorragia subaracnoidea é a extravasação de sangue para o espaço subaracnoideo; em sua forma não traumática mais comum, resulta da ruptura de um aneurisma intracraniano e está associada a alta mortalidade precoce e complicações tardias características, sendo classificada como um subtipo de acidente vascular cerebral sob a definição baseada em tecido.

Scope

Esta entrada define a hemorragia subaracnoidea como um subtipo de acidente vascular cerebral, foca na forma aneurismática e introduz a classificação clínica, a complicação da isquemia cerebral tardia e o princípio de assegurar o aneurisma rompido. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece recomendações de diagnóstico ou tratamento para qualquer indivíduo.

Core questions

• O que é o espaço subaracnoideo e o que causa o sangramento para ele?
• Por que a maioria das hemorragias subaracnoideas espontâneas é atribuída a aneurismas rompidos?
• Como as escalas de classificação clínica, como Hunt e Hess, descrevem a gravidade?
• O que é isquemia cerebral tardia e por que ela é importante para o desfecho?

Key concepts

• Espaço subaracnoideo
• Causas aneurismáticas versus não aneurismáticas
• Cefaleia em trovoada
• Classificação de Hunt e Hess e WFNS
• Ressangramento antes que o aneurisma seja assegurado
• Vasoespasmo cerebral
• Isquemia cerebral tardia
• Hidrocefalia

Mechanisms

Quando um aneurisma intracraniano se rompe, o sangue arterial entra no espaço subaracnoideo, elevando a pressão intracraniana e produzindo a cefaleia abrupta e grave que caracteriza o evento. Até que o aneurisma rompido seja assegurado, existe o risco de ressangramento, o que piora o desfecho; o tratamento definitivo, portanto, visa excluir o aneurisma por clipagem ou embolização endovascular (Molyneux et al., 2005). Nos dias após o sangramento, os pacientes podem desenvolver vasoespasmo cerebral e isquemia cerebral tardia, uma das principais causas de lesão secundária. A hidrocefalia pode surgir quando o sangue prejudica a circulação do líquido cefalorraquidiano. Escalas de classificação clínica como Hunt e Hess resumem a gravidade neurológica na apresentação e se relacionam com o prognóstico (Hunt & Hess, 1968). A hemorragia subaracnoidea sintomática é classificada como um subtipo de acidente vascular cerebral sob a definição baseada em tecido (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

A compreensão dos mecanismos, classificação e complicações da hemorragia subaracnoidea apoia a leitura crítica da literatura neurovascular e de cuidados neurocríticos. Esta entrada descreve como a condição é caracterizada e estudada; não é uma base para diagnóstico ou tratamento de um indivíduo, o que depende da avaliação clínica e das diretrizes atuais e cabe à equipe de tratamento (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

A hemorragia subaracnoidea aneurismática é uma forma incomum de acidente vascular cerebral, mas acarreta alta mortalidade precoce e morbidade substancial entre os sobreviventes, frequentemente afetando pessoas mais jovens do que aquelas com outros subtipos de acidente vascular cerebral. Uma minoria dos casos espontâneos é não aneurismática, incluindo a hemorragia perimesencefálica, que geralmente tem um curso mais benigno.

Evidence & guidelines

A classificação clínica deriva de escalas como Hunt e Hess (Hunt & Hess, 1968). O International Subarachnoid Aneurysm Trial informou como os aneurismas rompidos são assegurados (Molyneux et al., 2005), e o manejo contemporâneo é resumido nas sucessivas diretrizes da AHA/ASA para hemorragia subaracnoidea aneurismática (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023).

History

A classificação clínica da hemorragia subaracnoidea foi formalizada com a escala de Hunt e Hess (1968), relacionando a gravidade da apresentação ao risco e ao tempo cirúrgico. O International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) então reformulou a forma como os aneurismas rompidos são assegurados, comparando a clipagem cirúrgica com a embolização endovascular. O reconhecimento da isquemia cerebral tardia como uma complicação distinta e definível refinou a forma como os desfechos após o sangramento inicial são estudados.

Debates

Clipagem versus embolização endovascular para aneurismas rompidos

Um ensaio randomizado de referência relatou melhores resultados a curto prazo com a embolização endovascular em pacientes elegíveis, mas a durabilidade a longo prazo, o risco de ressangramento e a seleção de pacientes continuam a ser ponderados, de modo que a escolha entre as abordagens permanece dependente do caso.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

O que mais comumente causa hemorragia subaracnoidea espontânea?

A ruptura de um aneurisma intracraniano é a causa mais comum de hemorragia subaracnoidea espontânea (não traumática); uma minoria dos casos é não aneurismática, como a hemorragia perimesencefálica.

O que é isquemia cerebral tardia?

É uma deterioração neurológica secundária que pode ocorrer nos dias após o sangramento inicial, associada ao vasoespasmo cerebral, e é uma causa importante de lesão cerebral adicional após hemorragia subaracnoidea aneurismática.