Fatores de Risco e Causalidade

Fatores de risco e causalidade é a área da epidemiologia de doenças crónicas que investiga por que ocorrem as doenças não transmissíveis: identifica as exposições, comportamentos e características do hospedeiro associados a um risco aumentado de doença e desenvolve as ferramentas conceptuais e quantitativas para julgar quando tais associações refletem causalidade. Como as doenças crónicas tipicamente resultam de muitas causas interativas que atuam durante longos períodos, esta área enfatiza modelos multicausais, resposta graduada à exposição e atribuição a nível populacional, em vez de causas únicas necessárias.

Definition

Fatores de risco e causalidade compreende a identificação de exposições estatisticamente associadas à ocorrência de doenças crónicas e a estrutura de critérios, modelos e medidas utilizadas para avaliar se e em que medida essas exposições são causais a nível individual e populacional.

Scope

A área orienta o leitor através dos tópicos que compõem o raciocínio causal para doenças crónicas: como as exposições e os fatores de risco são definidos e classificados, como as doenças se desenvolvem ao longo do tempo (história natural e progressão), como múltiplas causas se combinam (etiologia multifatorial), como o risco muda com o nível de exposição (dose-resposta) e quanta doença numa população é atribuível a um dado fator (risco atribuível populacional). Trata a causalidade como um tema metodológico dentro da epidemiologia e não como orientação clínica.

Sub-topics

• Relações Dose-Resposta
• Classificação da Exposição e dos Fatores de Risco
• Etiologia Multifatorial
• História Natural e Progressão da Doença
• Risco Atribuível Populacional

Core questions

• O que distingue um fator de risco que está meramente associado à doença de um que é causal?
• Como múltiplas causas se combinam para produzir doenças crónicas, e o que significa para uma causa ser um componente de uma causa suficiente?
• Como o risco de doença muda à medida que o nível ou a duração de uma exposição aumenta?
• Quanta da carga de doença numa população poderia, em princípio, ser removida pela eliminação de uma dada exposição?

Key concepts

• Fator de risco e exposição
• Associação versus causalidade
• Causas necessárias e suficientes
• Causas componentes e interação
• Gradiente biológico (dose-resposta)
• Latência e período de indução
• Fração atribuível populacional
• Fatores de risco modificáveis versus não modificáveis

Key theories

Modelo de causa suficiente-componente (fatias causais)

O modelo de Rothman representa cada causa suficiente como um conjunto (uma 'fatia') de causas componentes que, juntas, produzem a doença; um único componente raramente é suficiente ou necessário por si só, o que formaliza a natureza multicausal da doença crónica e explica a interação entre os fatores.

Pontos de vista de Bradford Hill sobre causalidade

Hill apresentou nove considerações – incluindo força, consistência, gradiente biológico (dose-resposta), temporalidade e plausibilidade – como auxílios ao julgamento ao decidir se uma associação observada é causal; são heurísticas para inferência, não uma lista de verificação ou um teste estatístico.

Causas populacionais versus individuais de doença

Rose distinguiu as causas de casos dentro de uma população das causas da incidência geral da população, mostrando que os determinantes de quem adoece podem diferir dos determinantes de quão comum uma doença é, com implicações para a estratégia de prevenção.

Mechanisms

O raciocínio causal nesta área procede de associações observadas para o julgamento causal, utilizando modelos e critérios explícitos. As associações são primeiro verificadas em relação a explicações alternativas – acaso, viés e confundimento – e depois ponderadas usando considerações como temporalidade, força, consistência e gradiente biológico. O modelo de causa suficiente-componente esclarece que a maioria dos fatores de risco de doenças crónicas são causas componentes que atuam apenas em combinação com outros fatores, de modo que o mesmo resultado pode surgir através de várias constelações causais distintas e o efeito aparente de um fator depende da prevalência das suas causas complementares. Relações graduadas de dose-resposta fortalecem a inferência causal e, juntamente com as medidas de fração atribuível, traduzem o risco a nível individual na parcela da doença populacional que um fator explica.

Clinical relevance

Os fatores de risco estabelecidos através desta área sustentam grande parte da medicina preventiva e da avaliação de risco clínico, uma vez que o reconhecimento de determinantes modificáveis é o que torna a doença crónica prevenível em princípio. O material aqui descreve como o conhecimento causal é gerado e quantificado a nível populacional; é conteúdo de referência e educacional e não é uma base para decisões individuais de diagnóstico ou tratamento.

Epidemiology

Grandes coortes prospetivas, como os estudos de Framingham, forneceram o motor empírico para a epidemiologia dos fatores de risco de doenças crónicas, identificando a pressão arterial, o tabagismo e os lípidos como determinantes das doenças cardiovasculares. À escala global, o projeto Carga Global de Doença (Global Burden of Disease) quantifica quanta morte e incapacidade são atribuíveis a dezenas de fatores de risco comportamentais, metabólicos e ambientais em populações e ao longo do tempo.

History

A epidemiologia das doenças crónicas do século XX desviou a atenção de agentes infeciosos únicos para redes de determinantes interativos. O discurso de Hill de 1965 codificou considerações para o julgamento causal, o artigo de Rothman de 1976 forneceu um modelo multicausal formal, e o ensaio de Rose de 1985 reformulou a causalidade a nível populacional. Coortes de longa duração, como Framingham, iniciada em 1948, demonstraram empiricamente que as doenças crónicas têm fatores de risco mensuráveis e modificáveis, e a iniciativa Carga Global de Doença (Global Burden of Disease) sistematizou posteriormente a atribuição populacional.

Debates

As considerações de Bradford Hill são critérios ou heurísticas?

O próprio Hill enquadrou os seus nove pontos de vista como auxílios ao julgamento, em vez de regras obrigatórias, e há uma discussão contínua sobre se devem ser aplicados como uma lista de verificação formal, ponderados ou substituídos por um raciocínio explícito de modelo causal.

A prevenção deve visar indivíduos de alto risco ou populações inteiras?

Rose argumentou que mudar a distribuição populacional de um fator de risco pode prevenir mais doenças do que visar apenas indivíduos de alto risco, uma tensão estratégica que permanece central para a política de doenças crónicas.

Key figures

• Austin Bradford Hill
• Kenneth Rothman
• Geoffrey Rose
• William Kannel
• Sander Greenland

Seminal works

• hill-1965
• rothman-1976
• rose-1985
• kannel-1979

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre um fator de risco e uma causa?

Um fator de risco é uma exposição ou característica estatisticamente associada a um maior risco de doença; chamá-lo de causa requer adicionalmente julgar que a associação não se deve ao acaso, viés ou confundimento e que alterar o fator alteraria o risco. Muitos fatores de risco são causas componentes que atuam apenas em conjunto com outros.

Por que a doença crónica é descrita como multifatorial?

A maioria das doenças não transmissíveis resulta da interação de vários fatores genéticos, comportamentais, metabólicos e ambientais ao longo de longos períodos, de modo que nenhuma exposição única é geralmente necessária ou suficiente por si só para produzir a doença.