Rabdomiólise e Lesão Renal Aguda

A rabdomiólise é a quebra do músculo esquelético que libera conteúdos intracelulares — incluindo mioglobina, creatina quinase, potássio e fosfato — na circulação. Quando grave, a mioglobina liberada pode lesar os rins e causar uma forma de lesão renal aguda associada a pigmentos, uma das causas intrínsecas clássicas de LRA.

Definition

A lesão renal aguda associada à rabdomiólise é a LRA que surge da liberação de mioglobina e outros conteúdos de células musculares na circulação após a quebra do músculo esquelético, com a mioglobina contribuindo para a lesão tubular, obstrução e vasoconstrição.

Scope

A entrada descreve as causas da quebra muscular, os mecanismos pelos quais a mioglobina contribui para a lesão renal e as perturbações metabólicas associadas, tratando a LRA associada à rabdomiólise como uma síndrome de referência na nefrologia de cuidados intensivos. Não fornece aconselhamento de manejo individualizado.

Core questions

• O que causa a quebra do músculo esquelético na rabdomiólise?
• Por quais mecanismos a mioglobina contribui para a lesão renal aguda?
• Quais distúrbios metabólicos acompanham a rabdomiólise grave?
• Por que é considerada uma nefropatia por pigmentos?

Key concepts

• Quebra do músculo esquelético
• Liberação de mioglobina
• Elevação da creatina quinase
• Nefropatia por pigmentos (mioglobinúrica)
• Obstrução tubular por cilindros
• Vasoconstrição renal
• Hipercalemia e hiperfosfatemia
• Síndrome de esmagamento

Mechanisms

A lesão muscular — por trauma de esmagamento, imobilização prolongada, isquemia, esforço, toxinas, infecções ou miopatias metabólicas e hereditárias — rompe a membrana do miócito e libera mioglobina e eletrólitos. Conforme descrito por Bosch e colegas, a mioglobina filtrada contribui para a LRA através de três mecanismos interativos: vasoconstrição renal e isquemia medular, citotoxicidade tubular direta (parcialmente via lesão oxidativa mediada por ferro) e formação de cilindros intratubulares que obstruem o fluxo, sendo este último favorecido por urina ácida e depleção de volume. A liberação concomitante de potássio e fosfato e o sequestro de cálcio produzem distúrbios metabólicos característicos.

Clinical relevance

A rabdomiólise é uma causa reconhecida de LRA intrínseca, especialmente após trauma, lesão por esmagamento e esforço ou imobilização severos, e a compreensão de seu mecanismo explica os distúrbios eletrolíticos associados e o papel da mioglobina. Esta entrada é descritiva e não serve de base para diagnóstico ou tratamento individual.

Epidemiology

A rabdomiólise tem muitas causas, e uma proporção variável de casos — aumentando com a gravidade da lesão muscular e a altura dos níveis de creatina quinase e mioglobina, e com a depleção de volume ou acidose — progride para LRA; a lesão por esmagamento em desastres é um cenário clássico para rabdomiólise grave e propensa à LRA.

Evidence & guidelines

A diretriz KDIGO de 2012 situa a nefropatia por pigmentos na prevenção da LRA e nos cuidados de suporte. A revisão de Bosch e colegas é uma síntese amplamente citada da fisiopatologia e das características clínicas, e Ronco e colegas a colocam entre as causas intrínsecas de LRA.

History

A ligação entre o músculo esmagado e a insuficiência renal aguda foi destacada por observações de lesões por esmagamento durante a medicina de guerra e desastres do século XX, que estabeleceram a 'síndrome de esmagamento' e identificaram a mioglobina como o pigmento nefrotóxico. Trabalhos posteriores esclareceram os componentes vasoconstritores, citotóxicos e obstrutivos da lesão renal.

Key figures

• Xavier Bosch
• Esteban Poch
• Josep M. Grau

Seminal works

• bosch-2009

Frequently asked questions

Como a rabdomiólise lesa o rim?

A mioglobina liberada do músculo danificado contribui para a lesão renal através da vasoconstrição renal, toxicidade tubular direta (em parte via estresse oxidativo mediado por ferro) e obstrução dos túbulos por cilindros pigmentados, especialmente quando a urina é ácida e o paciente está com depleção de volume.

Qual achado laboratorial indica quebra muscular significativa?

Uma creatina quinase sérica marcadamente elevada, juntamente com mioglobina no sangue e na urina, indica quebra significativa do músculo esquelético; elevações graves estão associadas a um maior risco de lesão renal.