Necrose Tubular Aguda

A necrose tubular aguda (NTA) é a forma mais comum de lesão renal aguda intrínseca, causada por lesão ao epitélio tubular renal devido a isquemia ou nefrotoxinas. Apesar de seu nome histórico, a lesão dominante é frequentemente uma lesão subletal das células tubulares, em vez de necrose franca, e o termo 'lesão tubular aguda' é cada vez mais preferido.

Definition

A necrose tubular aguda é uma lesão renal aguda intrínseca resultante de lesão às células epiteliais tubulares renais, mais frequentemente devido a isquemia ou exposição a nefrotoxinas, levando a uma função tubular comprometida e a uma queda na filtração glomerular.

Scope

A entrada descreve a fisiopatologia, as principais causas (isquêmicas e nefrotóxicas) e o curso típico da NTA como a principal causa intrínseca de LRA em pacientes hospitalizados e criticamente enfermos. É uma referência sobre o mecanismo e a história natural e não prescreve o manejo individual.

Core questions

• O que lesiona o epitélio tubular na NTA e como isso reduz a filtração glomerular?
• Como a NTA isquêmica e nefrotóxica diferem?
• Por que 'lesão tubular aguda' é frequentemente preferida a 'necrose tubular aguda'?
• Qual é o curso clínico esperado e o potencial de recuperação?

Key concepts

• Lesão de células epiteliais tubulares
• NTA isquêmica
• NTA nefrotóxica
• Descamação de células tubulares e formação de cilindros
• Feedback tubuloglomerular
• Fases de manutenção e recuperação
• Cilindros granulares marrom-lamacentos

Mechanisms

Na NTA isquêmica, a redução do fluxo sanguíneo renal esgota as células tubulares de energia, causando perda da polaridade celular, ruptura do citoesqueleto, desprendimento de células viáveis e não viáveis para o lúmen e obstrução por cilindros; o refluxo do filtrado e o feedback tubuloglomerular diminuem ainda mais a filtração glomerular. A NTA nefrotóxica envolve toxicidade celular direta de agentes que se concentram ou são processados pelos túbulos. Descrições modernas, resumidas por Kellum e Prowle e por Ronco e colegas, enfatizam que grande parte da lesão epitelial é subletal e potencialmente reversível, com inflamação e alterações microvasculares contribuindo, de modo que a 'necrose' estrutural implícita pelo nome clássico é frequentemente limitada.

Clinical relevance

A NTA responde por uma grande parte da LRA intrínseca no hospital e na unidade de terapia intensiva, e a compreensão de seus mecanismos sustenta o reconhecimento de insultos isquêmicos e nefrotóxicos e a expectativa de uma fase de manutenção seguida por potencial recuperação. Esta entrada transmite os conceitos e não é uma base para diagnóstico ou tratamento individual.

Epidemiology

A NTA é a causa predominante de LRA intrínseca entre pacientes hospitalizados e criticamente enfermos, frequentemente surgindo no contexto de sepse, cirurgia de grande porte, hipotensão e exposição a nefrotoxinas; a gravidade e a presença de falência de múltiplos órgãos influenciam a probabilidade e a completude da recuperação renal.

Evidence & guidelines

A diretriz KDIGO de 2012 enquadra a avaliação e o manejo de suporte da LRA, incluindo lesão isquêmica e nefrotóxica. O Estudo VA/NIH ATN (Palevsky e colegas, 2008) é um ensaio randomizado marcante em LRA de pacientes criticamente enfermos que não encontrou benefício de terapia de substituição renal mais intensiva em relação à menos intensiva, informando como o suporte renal é fornecido nesse cenário. Revisões de Ronco e de Kellum e Prowle sintetizam a fisiopatologia atual.

History

O conceito clinicopatológico de necrose tubular aguda emergiu de observações de lesões por esmagamento e choque no início a meados do século XX, quando o dano tubular foi ligado à insuficiência renal aguda. Trabalhos subsequentes refinaram a compreensão de uma necrose puramente estrutural para um espectro de lesão tubular subletal, inflamação e disfunção microvascular, motivando o termo alternativo 'lesão tubular aguda'.

Debates

É 'necrose' um descritor preciso?

Como biópsias e estudos experimentais frequentemente mostram lesão subletal em vez de morte celular generalizada, muitos autores argumentam que 'lesão tubular aguda' reflete melhor a histologia, embora 'necrose tubular aguda' permaneça em uso comum.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Quais são as duas principais causas de necrose tubular aguda?

Isquemia (perfusão renal reduzida, como em choque ou sepse) e nefrotoxinas são as duas principais causas de lesão ao epitélio tubular na NTA.

O rim pode se recuperar após a necrose tubular aguda?

Como as células epiteliais tubulares podem se regenerar, a função renal frequentemente se recupera após a remoção do insulto lesivo, embora a recuperação possa ser incompleta, particularmente com lesão grave ou prolongada.