Nefropatia Induzida por Contraste

A nefropatia induzida por contraste — cada vez mais denominada lesão renal aguda associada ao contraste — é um declínio agudo da função renal que ocorre após a administração intravascular de meios de contraste iodados. Sua atribuição causal foi reexaminada, pois grande parte da aparente LRA associada ao contraste pode refletir a doença subjacente do paciente e o procedimento, em vez do agente de contraste isoladamente.

Definition

A nefropatia induzida por contraste é uma lesão renal aguda — um aumento na creatinina sérica além de um limiar definido dentro de alguns dias — que se segue à administração intravascular de meios de contraste iodados e não é atribuível a outra causa; o termo mais amplo LRA associada ao contraste reflete a incerteza sobre a causalidade direta.

Scope

O verbete aborda os mecanismos propostos, os fatores de risco reconhecidos e a pontuação de risco, a questão contestada de quanto o meio de contraste em si causa LRA, e as evidências sobre a hidratação preventiva. É uma referência conceitual e não fornece limiares ou protocolos para pacientes individuais.

Core questions

• Por quais mecanismos o contraste iodado pode lesar o rim?
• Quem está em maior risco e como esse risco é estimado?
• Quanto da LRA associada ao contraste é causada pelo próprio contraste?
• O que as evidências dizem sobre a hidratação intravenosa preventiva?

Key concepts

• Meios de contraste iodados
• LRA associada ao contraste (mudança de terminologia)
• Hipóxia medular renal
• Toxicidade de células tubulares
• Doença renal crônica preexistente como fator de risco
• Escore de risco de Mehran
• Hidratação intravenosa profilática

Mechanisms

Os mecanismos propostos, resumidos por Mehran e colegas, incluem vasoconstrição e hipóxia medular renal, toxicidade epitelial tubular direta e estresse oxidativo, com as propriedades osmóticas e de viscosidade dos meios de contraste contribuindo. No entanto, comparações controladas contemporâneas sugerem que, em muitos pacientes, a lesão renal atribuída ao contraste reflete insultos hemodinâmicos, sépticos ou processuais concomitantes, razão pela qual o campo tem se movido em direção ao termo LRA associada ao contraste para separar associação de causalidade.

Clinical relevance

A LRA associada ao contraste é relevante para procedimentos de imagem e intervencionistas porque tem sido ligada a desfechos adversos e porque a doença renal preexistente levanta preocupação; a compreensão dos mecanismos, fatores de risco e limites da atribuição causal informa como tal risco é interpretado. Este verbete é descritivo e não serve de base para decisões individuais sobre exames de imagem ou profilaxia.

Epidemiology

A incidência relatada varia amplamente com a definição utilizada, a via e o volume do contraste, o procedimento e, especialmente, a função renal basal da população; pacientes com doença renal crônica preexistente, diabetes e instabilidade hemodinâmica apresentam risco estimado mais elevado, conforme capturado por ferramentas como o escore de risco de Mehran.

Evidence & guidelines

A diretriz KDIGO de 2012 aborda a prevenção da LRA induzida por contraste dentro de sua estrutura de LRA. O ensaio randomizado AMACING (Nijssen e colegas, 2017) descobriu que a hidratação intravenosa profilática não era inferior à ausência de profilaxia em pacientes de alto risco que recebiam contraste intravascular, contribuindo para uma reavaliação da profilaxia de rotina. A revisão de Mehran e colegas sintetiza os mecanismos, o risco e o debate sobre a causalidade.

History

A nefropatia por radiocontraste foi descrita como um risco reconhecido do contraste iodado na era dos agentes de maior osmolaridade, e escores de risco como o de Mehran (2004) formalizaram sua previsão. À medida que agentes de menor osmolaridade e iso-osmolares entraram em uso e estudos mais bem controlados surgiram, o risco atribuível foi revisado para baixo, o ensaio AMACING questionou a profilaxia de hidratação de rotina, e a terminologia mudou para LRA associada ao contraste.

Debates

Quanta LRA o meio de contraste realmente causa?

Estudos controlados e com pareamento por propensão sugerem que uma porção substancial da LRA pós-contraste é devido a doenças coexistentes, e não ao agente, portanto, a contribuição causal independente dos meios de contraste modernos é debatida.

A hidratação profilática de rotina é justificada em pacientes de alto risco?

O ensaio AMACING não encontrou benefício da hidratação intravenosa profilática em comparação com a ausência de hidratação em pacientes de alto risco, desafiando o padrão anterior de profilaxia de rotina.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

Por que o termo 'LRA associada ao contraste' é agora preferido?

Porque estudos controlados indicam que grande parte da lesão renal observada após o contraste é impulsionada pela doença subjacente do paciente e pelo procedimento, e não pelo próprio agente de contraste, 'associada ao contraste' descreve o momento sem superestimar a causalidade.

Quem é considerado de maior risco para LRA associada ao contraste?

Pacientes com doença renal crônica preexistente, diabetes, instabilidade hemodinâmica e exposição a maiores volumes de contraste são geralmente estimados como de maior risco, conforme refletido nas ferramentas de pontuação de risco.