Monitorização e Vigilância Pós-Transplante

A monitorização e vigilância pós-transplante consistem no acompanhamento contínuo de um recetor de transplante e do aloenxerto para detetar precocemente rejeição, infeção, malignidade e toxicidade medicamentosa, enquanto o enxerto está a funcionar. Combina a monitorização da função do enxerto, a monitorização dos níveis de medicamentos imunossupressores, a vigilância de anticorpos específicos do dador e de infeções e, em alguns contextos, biópsias protocolares ou por indicação interpretadas de acordo com critérios patológicos padronizados. O objetivo é preservar a função do enxerto e a saúde do recetor a longo prazo.

Definition

A monitorização e vigilância pós-transplante é o acompanhamento sistemático de recetores de transplante e dos seus aloenxertos utilizando avaliações clínicas, laboratoriais, imunológicas e patológicas para detetar precocemente rejeição, infeção, toxicidade e outras complicações.

Scope

Este tópico abrange os componentes e a justificação da vigilância pós-transplante: acompanhamento da função do enxerto, monitorização terapêutica de medicamentos, vigilância imunológica (incluindo anticorpos específicos do dador), vigilância de infeções e biópsia do aloenxerto com interpretação padronizada (Banff) no transplante renal. Não detalha complicações específicas ou a sua gestão (um tópico separado) nem a fase de elegibilidade. Descreve o que é monitorizado e porquê, e não um cronograma de acompanhamento para um indivíduo.

Core questions

• Como é monitorizada a função do aloenxerto e que alterações levam a uma avaliação adicional?
• Por que são monitorizados os níveis de medicamentos imunossupressores?
• Que vigilância imunológica e infeciosa deteta a rejeição e a infeção oportunista?
• Qual é o papel da biópsia do aloenxerto e dos critérios patológicos padronizados?

Key concepts

• Monitorização da função do aloenxerto
• Monitorização terapêutica de medicamentos
• Anticorpos específicos do dador (DSA)
• Biópsia protocolar e por indicação
• Classificação de Banff
• Vigilância de infeções oportunistas
• Estado líquido de imunossupressão
• Rejeição subclínica

Mechanisms

A vigilância baseia-se no facto de que a lesão do aloenxerto (rejeição, infeção, toxicidade medicamentosa) pode ser clinicamente silenciosa até que a função seja perdida, pelo que a monitorização procura sinais mais precoces. Marcadores da função do enxerto e, no transplante renal, a biópsia do aloenxerto detetam a rejeição; a classificação de Banff fornece critérios histológicos padronizados para que a rejeição mediada por células T e a rejeição mediada por anticorpos sejam diagnosticadas e classificadas de forma consistente. A monitorização de anticorpos específicos do dador acompanha a resposta imune humoral que impulsiona a rejeição mediada por anticorpos. A monitorização terapêutica de medicamentos mantém a imunossupressão dentro de um intervalo que equilibra a rejeição com a toxicidade e a infeção, uma vez que o estado líquido de imunossupressão governa o risco de infeção.

Clinical relevance

A vigilância visa detetar processos que ameaçam o enxerto enquanto ainda são reversíveis e manter a imunossupressão num intervalo seguro, e os critérios patológicos padronizados tornam os diagnósticos de rejeição comparáveis entre os centros. Os relatórios de Banff e as revisões sobre a rejeição do aloenxerto e a infeção pós-transplante descrevem a estrutura da vigilância. Este tópico explica como a monitorização é organizada e não é uma diretriz sobre o acompanhamento de um recetor individual.

Epidemiology

A rejeição e a infeção são as principais causas de disfunção do enxerto e morbilidade do recetor, e a rejeição subclínica detetável apenas por biópsia faz parte da justificação para a vigilância em alguns programas. O risco de infeção varia ao longo do tempo com o estado líquido de imunossupressão, moldando o momento da vigilância.

Evidence & guidelines

Os relatórios da classificação de Banff (Haas, 2018; Roufosse, 2018) padronizam a interpretação da patologia do aloenxerto utilizada nas biópsias de vigilância, enquanto as revisões sobre a rejeição do aloenxerto (Nankivell, 2010) e a infeção pós-transplante (Fishman, 2007) descrevem a justificação da vigilância imunológica e infeciosa.

Debates

As biópsias protocolares melhoram os resultados?

Permanece em debate se as biópsias protocolares de rotina em recetores estáveis, que podem detetar rejeição subclínica, melhoram a sobrevida do enxerto a longo prazo o suficiente para justificar o procedimento, em comparação com a biópsia guiada por indicação.

Seminal works

• nankivell-2010
• haas-2018
• roufosse-2018

Frequently asked questions

Por que são monitorizados os níveis de medicamentos imunossupressores após o transplante?

Muitos imunossupressores têm um intervalo terapêutico estreito, pelo que a monitorização ajuda a manter a exposição suficientemente alta para prevenir a rejeição, mas suficientemente baixa para limitar a toxicidade e o risco de infeção.

O que é a classificação de Banff?

É um sistema padronizado de critérios histológicos para interpretar biópsias de aloenxerto, permitindo que a rejeição e outras lesões sejam diagnosticadas e classificadas de forma consistente entre os centros de transplante.