Rejeição Mediada por Anticorpos

A rejeição mediada por anticorpos (RMA) é uma lesão do enxerto causada por anticorpos específicos do doador que se ligam ao endotélio vascular do enxerto, ativam o complemento e recrutam células efetoras. Reconhecida como um processo distinto da rejeição celular, é um dos principais impulsionadores da perda aguda e crônica do aloenxerto e é comparativamente resistente à imunossupressão padrão.

Definition

A rejeição mediada por anticorpos é uma lesão do aloenxerto mediada por anticorpos, tipicamente anticorpos anti-HLA específicos do doador, que visam o endotélio do enxerto e causam inflamação e dano microvascular, diagnosticada por uma combinação de lesão microvascular histológica, evidência de interação de anticorpos com o endotélio e anticorpo específico do doador detectável.

Scope

Esta entrada aborda a RMA (também chamada de rejeição humoral) como uma entidade clínica e patológica em transplantes de órgãos sólidos: sua tríade diagnóstica de lesão microvascular, evidência tecidual mediada por anticorpos (como deposição de complemento) e anticorpos específicos do doador, suas formas agudas e crônicas, e seu lugar nos sistemas de classificação. É uma descrição de referência, não um protocolo de tratamento.

Core questions

• Como os anticorpos específicos do doador lesionam um aloenxerto?
• Quais critérios diagnósticos distinguem a rejeição mediada por anticorpos da rejeição mediada por células T?
• Por que a RMA é comparativamente resistente à imunossupressão convencional?

Key concepts

• Anticorpos específicos do doador (DSA)
• Anticorpos anti-HLA
• Ativação do complemento e deposição de C4d
• Inflamação microvascular (glomerulite, capilarite)
• Critérios diagnósticos de Banff para RMA
• RMA aguda versus RMA crônica ativa

Mechanisms

A RMA começa com anticorpos, geralmente direcionados às moléculas de HLA do doador, ligando-se ao endotélio da microvasculatura do enxerto. O anticorpo ligado pode ativar a via clássica do complemento, deixando depósitos como C4d como uma pegada tecidual, e também pode recrutar células natural killer e macrófagos através do engajamento do receptor Fc, produzindo inflamação microvascular (glomerulite e capilarite peritubular no rim). A lesão sustentada por anticorpos impulsiona a remodelação microvascular crônica. Como as células plasmáticas produtoras de anticorpos são relativamente insensíveis a agentes direcionados a células T, a RMA responde mal à imunossupressão padrão.

Clinical relevance

A RMA é diagnosticada pela integração da histologia do aloenxerto, evidência de interação anticorpo-endotelial e teste de anticorpos específicos do doador, e seu reconhecimento remodelou a patologia do transplante e a compreensão da perda tardia do enxerto. A evidência de ensaios clínicos sobre o tratamento da RMA estabelecida é limitada e muitas vezes decepcionante, o que é em si um importante ponto de referência. Esta entrada descreve a entidade e suas evidências e não é uma base para tratamento individualizado.

Epidemiology

Anticorpos específicos do doador e lesão mediada por anticorpos são agora reconhecidos como os principais contribuintes para a falha tardia do aloenxerto, e a RMA foi incorporada em sistemas de classificação para aloenxertos renais e, mais recentemente, hepáticos.

History

A rejeição humoral foi suspeita por muito tempo, mas difícil de provar até o reconhecimento de que a deposição de C4d nos capilares do enxerto marca a atividade de anticorpos, o que, combinado com ensaios sensíveis de anticorpos específicos do doador, estabeleceu a RMA como um diagnóstico distinto. O processo de Banff formalizou progressivamente os critérios para RMA renal e posteriormente estendeu o conceito a outros órgãos, como o fígado.

Debates

Qual a eficácia do tratamento da rejeição mediada por anticorpos estabelecida?

Um ensaio randomizado de bortezomibe na RMA tardia não demonstrou benefício nos desfechos principais, e, no geral, a base de evidências para o tratamento da RMA crônica é fraca, deixando o manejo ideal incerto.

Key figures

• Robert Colvin
• Alexandre Loupy
• Carmen Lefaucheur
• Mark Haas

Seminal works

• colvin-2005
• loupy-2018
• haas-2018

Frequently asked questions

Como a rejeição mediada por anticorpos difere da rejeição celular aguda?

A rejeição celular é impulsionada principalmente por células T que se infiltram no enxerto, enquanto a rejeição mediada por anticorpos é impulsionada por anticorpos específicos do doador que lesionam o revestimento dos vasos sanguíneos do enxerto; elas têm histologia diferente e respondem de forma diferente ao tratamento.

O que a coloração de C4d indica?

A deposição de C4d nos capilares do enxerto é um marcador tecidual da ativação clássica do complemento por anticorpos ligados e é uma das características usadas para apoiar um diagnóstico de rejeição mediada por anticorpos.