Dor em Pacientes com Transtorno do Uso de Substâncias

A dor em pacientes com transtorno do uso de substâncias refere-se à avaliação e tratamento da dor em pessoas que têm, ou estão em risco elevado de ter, um transtorno envolvendo o uso de opioides, álcool ou outras substâncias. É um tópico distinto dentro da medicina da dor porque esses pacientes podem experimentar a dor de forma diferente, porque a tolerância e as respostas alteradas aos medicamentos mudam o comportamento dos analgésicos, e porque o uso de analgésicos opioides acarreta riscos particulares que devem ser ponderados contra a obrigação de tratar a dor.

Definition

A dor em pacientes com transtorno do uso de substâncias refere-se ao reconhecimento e tratamento da dor aguda ou crônica em indivíduos com um transtorno do uso de substâncias atual, passado ou de alto risco, em quem a tolerância alterada aos medicamentos e os riscos do uso indevido de analgésicos complicam o equilíbrio entre o alívio adequado da dor e o dano.

Scope

Esta entrada aborda a relação bidirecional entre dor crônica e uso de substâncias, a resposta analgésica alterada no contexto da tolerância, o enquadramento do risco-benefício e o monitoramento nas diretrizes de prescrição de opioides, e o contexto de saúde pública do uso indevido de opioides. É um tópico de referência e não fornece conselhos de dosagem, prescrição ou tratamento individualizado.

Core questions

• Como a dor crônica e o transtorno do uso de substâncias estão relacionados entre si?
• Como a tolerância altera a resposta aos opioides e outros analgésicos?
• Como as diretrizes de prescrição enquadram o equilíbrio entre tratar a dor e limitar o risco?
• Qual é o contexto de saúde pública do uso indevido de opioides que molda este tópico?

Key concepts

• Relação bidirecional entre dor e uso de substâncias
• Tolerância e resposta analgésica alterada
• Equilíbrio risco-benefício na prescrição de opioides
• Estratégias de monitoramento e mitigação de riscos
• Tensão entre subtratamento e superprescrição
• Contexto de saúde pública do uso indevido de opioides

Mechanisms

A dor e o transtorno do uso de substâncias interagem em ambas as direções: a dor crônica pode contribuir para o uso de substâncias, e o uso de substâncias pode, por sua vez, afetar a percepção e o tratamento da dor. A tolerância, particularmente aos opioides, altera a relação entre uma dada dose e seu efeito, complicando as decisões analgésicas. Os analgésicos opioides, embora eficazes para algumas dores, acarretam riscos de uso indevido, transtorno do uso de opioides e danos, razão pela qual as diretrizes de prescrição enfatizam a avaliação de risco, a ponderação do benefício em relação ao dano e o monitoramento (Chou et al., 2009; Dowell, Haegerich & Chou, 2016). Evidências de revisões sistemáticas examinaram com que frequência o uso de opioides a longo prazo para dor crônica está associado ao uso indevido ou à dependência (Martell et al., 2007), situando as decisões clínicas dentro de uma tensão documentada entre o subtratamento e a superprescrição.

Clinical relevance

Este tópico é central para o cuidado seguro e equitativo da dor, porque pacientes com transtorno do uso de substâncias correm o risco tanto de ter sua dor subtratada quanto de sofrer danos causados por analgésicos. A entrada é um material de referência descritivo sobre como esse equilíbrio é conceitualizado na literatura e nas diretrizes; não é um guia para prescrição, dosagem ou manejo individualizado.

Epidemiology

Os transtornos do uso de substâncias, incluindo o transtorno do uso de opioides, são comuns na população em geral, e dados de pesquisas nacionais documentam o uso substancial de opioides prescritos, o uso indevido e o transtorno do uso entre adultos (Han et al., 2017). A dor crônica frequentemente coocorre com o uso de substâncias, e o aumento dos danos relacionados a opioides em vários países forneceu o pano de fundo de saúde pública para as diretrizes de prescrição (Dowell, Haegerich & Chou, 2016).

History

A preocupação com a dor em pacientes com transtorno do uso de substâncias intensificou-se à medida que a prescrição de opioides a longo prazo para dor crônica não oncológica se expandiu e à medida que se acumulavam evidências sobre o uso indevido e a dependência (Martell et al., 2007). Diretrizes profissionais e de saúde pública foram emitidas para estruturar a avaliação de risco e o monitoramento (Chou et al., 2009; Dowell, Haegerich & Chou, 2016), refletindo um esforço contínuo para conciliar o dever de aliviar a dor com o imperativo de limitar os danos.

Debates

Como os opioides devem ser usados para dor crônica não oncológica em pacientes com risco de transtorno do uso de substâncias?

As diretrizes ponderam evidências limitadas de benefício a longo prazo contra riscos documentados de uso indevido e danos, e enfatizam a avaliação de risco, o monitoramento e a cautela; equilibrar a analgesia adequada contra esses riscos permanece um julgamento central e contestado.

Key figures

• Roger Chou
• Deborah Dowell
• David Fiellin
• Jane Ballantyne

Seminal works

• chou-2009
• dowell-2016
• martell-2007

Frequently asked questions

Por que o tratamento da dor é mais complexo em pacientes com transtorno do uso de substâncias?

Esses pacientes podem ter tolerância alterada que muda a forma como os analgésicos funcionam, e os analgésicos opioides acarretam riscos particulares de uso indevido e danos, portanto, os clínicos devem equilibrar o dever de tratar a dor com a necessidade de limitar o risco. A entrada descreve esse equilíbrio em vez de prescrever como gerenciá-lo.

Ter um transtorno do uso de substâncias significa que a dor de um paciente não deve ser tratada?

Não. A literatura enfatiza que pacientes com transtorno do uso de substâncias correm o risco de ter a dor subtratada, e que a dor deve ser avaliada e gerenciada; a complexidade adicional diz respeito à escolha de abordagens que equilibrem o alívio com o risco de danos.