Glaucoma de Ângulo Aberto

O glaucoma de ângulo aberto é a forma mais comum de glaucoma, uma neuropatia óptica progressiva crónica em que o ângulo de drenagem da câmara anterior permanece anatomicamente aberto, mas a resistência ao fluxo de saída do humor aquoso aumenta, contribuindo para a elevação da pressão intraocular e para a perda gradual, geralmente indolor, do campo visual. O seu curso insidioso significa que os danos se acumulam frequentemente antes de os sintomas serem notados.

Definition

O glaucoma de ângulo aberto é uma neuropatia óptica crónica com danos característicos do disco óptico e do campo visual que ocorrem enquanto o ângulo da câmara anterior está gonioscopicamente aberto, em que o aumento da resistência ao fluxo de saída trabecular é o principal fator de elevação da pressão intraocular.

Scope

O tópico abrange o mecanismo definidor do glaucoma de ângulo aberto, os seus principais fatores de risco, a justificação para a pressão intraocular como alvo modificável e os ensaios de referência que estabeleceram a ligação entre a redução da pressão e a progressão mais lenta. Trata o glaucoma de ângulo aberto como um tópico de referência de entidade clínica e não oferece orientação individualizada de diagnóstico ou tratamento.

Core questions

• Por que a pressão intraocular aumenta quando o ângulo de drenagem está anatomicamente aberto?
• O que distingue o glaucoma de ângulo aberto de alta tensão do de tensão normal?
• Qual a força da evidência de que a redução da pressão intraocular retarda a progressão?
• Quais fatores além da pressão influenciam o risco e a taxa de dano do nervo óptico?

Key concepts

• Resistência ao fluxo de saída trabecular
• Glaucoma primário de ângulo aberto
• Glaucoma de pressão normal
• Hipertensão ocular
• Escavação do disco óptico
• Adelgaçamento da camada de fibras nervosas da retina
• Redução da pressão como alvo modificável

Mechanisms

No glaucoma de ângulo aberto, a malha trabecular permanece anatomicamente acessível, mas a resistência ao fluxo de saída aumenta, de modo que o humor aquoso drena menos eficientemente e a pressão intraocular tende a subir. O stress mecânico e vascular sustentado na cabeça do nervo óptico leva à apoptose progressiva das células ganglionares da retina e à perda dos seus axónios, produzindo um aumento da escavação do disco óptico e defeitos correspondentes do campo visual arqueado. Como a pressão é apenas um dos contribuintes, alguns olhos sofrem danos a pressões estatisticamente normais (glaucoma de pressão normal), enquanto outros toleram pressão elevada sem danos (hipertensão ocular), sublinhando que a pressão é um fator de risco e não a doença em si (Weinreb 2014; Jonas 2017).

Clinical relevance

O glaucoma de ângulo aberto é uma das principais causas de perda de visão irreversível e, por ser geralmente assintomático até fases avançadas, ilustra a importância de compreender os fatores de risco e os métodos de deteção em oftalmologia e saúde pública. A evidência randomizada de que a redução da pressão intraocular retarda a progressão é fundamental para a forma como a doença é estudada. Esta entrada descreve essa base de evidências e não substitui a avaliação clínica individual.

Epidemiology

O glaucoma de ângulo aberto é responsável pela maioria dos casos de glaucoma em todo o mundo; a mesma meta-análise que estimou aproximadamente 64 milhões de pessoas com glaucoma em 2013 descobriu que a doença de ângulo aberto era o subtipo predominante no geral, com maior carga em populações de ascendência africana e prevalência crescente com a idade (Tham 2014).

Evidence & guidelines

Três ensaios randomizados de referência ancoram o tópico: o Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular mostrou que a redução da pressão em casos de hipertensão ocular de alto risco atrasou ou preveniu o início do glaucoma de ângulo aberto (Kass 2002); o Ensaio de Glaucoma Manifestado Precoce demonstrou que a redução da pressão retardou a progressão em doenças recém-detetadas (Heijl 2002); e o Estudo Colaborativo de Tratamento Inicial do Glaucoma comparou estratégias iniciais de redução da pressão médica versus cirúrgica (Lichter 2001). Juntos, eles estabeleceram a pressão intraocular como o alvo modificável para o qual existe a evidência randomizada mais forte.

History

Durante grande parte da sua história, o glaucoma de ângulo aberto foi equiparado à pressão elevada, mas o reconhecimento de casos de pressão normal e de olhos tolerantes à pressão deslocou o conceito para uma neuropatia óptica com a pressão como um dos fatores de risco. O conjunto de ensaios randomizados na viragem do milénio forneceu as primeiras evidências de alta qualidade de que a redução da pressão altera o curso da doença, reformulando tanto a pesquisa quanto a compreensão da causalidade (Kass 2002; Heijl 2002).

Debates

A pressão intraocular é a causa do glaucoma de ângulo aberto ou um fator de risco entre vários?

A existência de glaucoma de pressão normal e de hipertensão ocular sem danos mostra que a pressão por si só não define nem explica completamente a doença, o que leva ao interesse em contribuintes vasculares e estruturais, enquanto a pressão continua a ser o único alvo com forte evidência randomizada.

Key figures

• Robert N. Weinreb
• Michael A. Kass
• Anders Heijl
• Paul R. Lichter

Seminal works

• kass-2002
• heijl-2002
• lichter-2001
• weinreb-2014

Frequently asked questions

Por que o glaucoma de ângulo aberto é frequentemente chamado de doença 'silenciosa'?

A perda de visão geralmente começa no campo periférico e progride lentamente, enquanto a visão central é preservada até tarde, de modo que muitas pessoas não percebem o dano até que uma parte substancial do campo visual já tenha sido perdida.

Alguém pode ter glaucoma de ângulo aberto com pressão ocular normal?

Sim. No glaucoma de pressão normal, o dano característico do nervo óptico e do campo visual ocorre mesmo que a pressão intraocular permaneça dentro da faixa estatisticamente normal, razão pela qual o glaucoma é definido pelo dano do nervo óptico e não apenas pela pressão.