Monitorização Neuromuscular

A monitorização neuromuscular é a medição da resposta de um paciente à estimulação elétrica de um nervo periférico para avaliar o grau de bloqueio neuromuscular produzido por agentes bloqueadores neuromusculares. É utilizada para aferir o início, a profundidade e a recuperação da paralisia e, em particular, para detetar o bloqueio residual no final da anestesia.

Definition

A monitorização neuromuscular é a avaliação das respostas musculares evocadas à estimulação nervosa elétrica supramáxima para quantificar a extensão do bloqueio neuromuscular; a monitorização quantitativa mede a resposta objetivamente, por exemplo, como a razão "train-of-four", a razão da quarta para a primeira contração num "train-of-four" estímulos.

Scope

Este tópico abrange o princípio da monitorização da resposta evocada, os padrões de estimulação comuns — principalmente o "train-of-four" (TOF) e a sua razão — e a distinção entre monitorização subjetiva (tátil ou visual) e quantitativa. Explica por que a deteção do bloqueio neuromuscular residual é importante e resume o consenso sobre a monitorização. Não especifica a dosagem de agentes bloqueadores ou reversores, nem qualquer ação de gestão.

Core questions

• Como a estimulação de um nervo periférico revela o grau de bloqueio neuromuscular?
• O que representam a contagem e a razão "train-of-four"?
• Como a monitorização quantitativa difere da avaliação tátil ou visual subjetiva?
• Por que o bloqueio neuromuscular residual é um foco da monitorização?

Key concepts

• Resposta evocada à estimulação do nervo periférico
• Estimulação "train-of-four" (TOF), contagem e razão
• Monitorização subjetiva (tátil/visual) versus quantitativa
• Bloqueio neuromuscular residual
• "Fade" como sinal de bloqueio não despolarizante
• Aceleromiografia e outros métodos quantitativos

Mechanisms

Um estimulador nervoso fornece pulsos elétricos supramáximos a um nervo periférico, e a contração evocada do músculo inervado é observada. Os agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes ocupam os recetores de acetilcolina pós-sinápticos e, à medida que estímulos repetidos são administrados, as respostas evocadas enfraquecem progressivamente, um fenómeno chamado "fade". O padrão "train-of-four" aplica quatro estímulos e usa a contagem de contrações detetáveis e a razão da quarta para a primeira resposta para classificar o bloqueio: um bloqueio mais profundo reduz a contagem, enquanto uma recuperação incompleta produz uma razão reduzida. A avaliação subjetiva por tato ou visão não consegue detetar de forma fiável pequenos graus de "fade", pelo que são utilizados dispositivos quantitativos que medem numericamente a razão para identificar o bloqueio residual que de outra forma seria ignorado.

Clinical relevance

A monitorização neuromuscular permite acompanhar a profundidade e a recuperação da paralisia e detetar o bloqueio residual — associado a comprometimento das vias aéreas e da função respiratória após a cirurgia. Esta entrada descreve os princípios e as medidas envolvidas para referência; não prescreve agentes, doses, estratégias de reversão ou critérios de extubação.

Evidence & guidelines

Uma declaração de consenso publicada sobre o uso perioperatório da monitorização neuromuscular e artigos de revisão enfatizam a medição quantitativa da razão "train-of-four" para detetar o bloqueio residual, que a avaliação subjetiva pode não identificar. Este tópico resume a justificação e o consenso, em vez de reproduzir qualquer recomendação ou limiar específico.

History

A estimulação do nervo periférico entrou na prática anestésica em meados do século XX, e o padrão "train-of-four" introduzido na década de 1970 forneceu uma medida prática à beira do leito do bloqueio não despolarizante. O reconhecimento de que a avaliação subjetiva subestima o bloqueio residual impulsionou o desenvolvimento e a defesa da monitorização quantitativa, refletido em declarações de consenso posteriores.

Debates

A monitorização subjetiva é suficiente, ou a monitorização quantitativa é necessária?

A avaliação tátil e visual do "train-of-four" não consegue detetar de forma fiável pequenos graus de "fade", pelo que o consenso tem-se inclinado para a medição quantitativa da razão "train-of-four" para identificar o bloqueio residual, embora a adoção e a disponibilidade de dispositivos variem.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

O que é a razão "train-of-four"?

É a razão entre o tamanho da quarta contração evocada e a primeira quando quatro estímulos são aplicados a um nervo; uma razão mais baixa reflete um maior "fade" e recuperação incompleta do bloqueio neuromuscular não despolarizante.

Por que a monitorização neuromuscular quantitativa é enfatizada?

Porque o olho e a mão humanos não conseguem detetar de forma fiável pequenos graus de "fade", a avaliação subjetiva pode não identificar o bloqueio neuromuscular residual; os dispositivos quantitativos medem a razão "train-of-four" objetivamente e, assim, detetam o bloqueio residual que de outra forma passaria despercebido.