Gestação Múltipla

Gestação múltipla é uma gravidez que carrega mais de um feto, sendo os gêmeos os mais comuns. É classificada pelo número de fetos e, criticamente, pela corionicidade e amnicidade, que descrevem como as placentas e os sacos amnióticos são compartilhados. A gestação múltipla aumenta o risco de quase todas as principais complicações da gravidez e, portanto, é uma preocupação central no cuidado materno de alto risco.

Definition

Gestação múltipla é uma gravidez com dois ou mais fetos; é caracterizada pela zigoticidade (se os fetos surgem de um ou mais de um óvulo fertilizado) e, para o risco clínico, pela corionicidade e amnicidade, que descrevem se os fetos compartilham uma placenta e um saco amniótico.

Scope

Esta entrada aborda a classificação da gravidez múltipla por zigoticidade, corionicidade e amnicidade; por que a corionicidade é o determinante chave do risco; as complicações únicas das gestações monocoriônicas, como a síndrome de transfusão feto-fetal; e o risco elevado de parto prematuro e outras complicações compartilhadas. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece cronogramas de vigilância, recomendações de tempo de parto ou qualquer orientação de manejo individualizada.

Core questions

• Como as gestações múltiplas são classificadas por zigoticidade, corionicidade e amnicidade?
• Por que a corionicidade é o determinante mais importante do risco na gravidez gemelar?
• Quais complicações são específicas das gestações monocoriônicas?
• Por que a gestação múltipla aumenta o risco de parto prematuro e outras complicações?

Key concepts

• Zigoticidade (monozigótica vs dizigótica)
• Corionicidade (monocoriônica vs dicoriônica)
• Amnicidade
• Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF)
• Restrição de crescimento fetal seletiva
• Circulação placentária compartilhada (anastomoses vasculares)
• Superdistensão uterina
• Múltiplos de ordem superior

Mechanisms

Os riscos da gestação múltipla decorrem em grande parte de como as placentas são compartilhadas. Gêmeos dizigóticos sempre têm placentas separadas (dicoriônicas), enquanto gêmeos monozigóticos podem ser dicoriônicos ou monocoriônicos, dependendo do momento da divisão do embrião. Em gestações monocoriônicas, os gêmeos compartilham uma única placenta com anastomoses vasculares, o que pode produzir fluxo desequilibrado e complicações como a síndrome de transfusão feto-fetal e restrição de crescimento fetal seletiva (Khalil, 2016). Independentemente da corionicidade, carregar mais de um feto distende o útero e aumenta a demanda fisiológica, o que contribui para a taxa marcadamente maior de parto prematuro e para riscos elevados de distúrbios hipertensivos e hemorragia (Cunningham et al., 2022).

Clinical relevance

A gestação múltipla é uma das razões mais claras para que uma gravidez seja gerenciada como de alto risco, e a determinação precoce precisa da corionicidade por ultrassom sustenta a intensidade da vigilância subsequente. Esta entrada explica como as gestações múltiplas são classificadas e por que a corionicidade é importante; não é um guia para cronogramas de monitoramento, limiares de intervenção ou tempo de parto, que ficam a cargo da equipe clínica responsável, seguindo as diretrizes atuais.

Epidemiology

Os nascimentos múltiplos de gêmeos e de ordem superior aumentaram substancialmente em muitos países com a expansão da tecnologia de reprodução assistida e a idade materna avançada, embora as políticas de transferência de embrião único tenham moderado essa tendência em alguns contextos. As gestações monocoriônicas, embora uma minoria de gêmeos, respondem por uma parcela desproporcional de complicações devido à sua circulação compartilhada (Khalil, 2016).

Evidence & guidelines

As diretrizes de prática da ISUOG definem o papel do ultrassom na determinação da corionicidade e na vigilância da gravidez gemelar (Khalil, 2016). O ensaio randomizado Eurofetus estabeleceu a coagulação a laser de anastomoses placentárias como superior à amnioredução seriada para a síndrome de transfusão feto-fetal grave (Senat, 2004), e referências de crescimento específicas para gêmeos foram derivadas de dados de coorte (Stirrup, 2015). Textos obstétricos padrão resumem a classificação e o risco (Cunningham et al., 2022).

History

Os gêmeos foram por muito tempo classificados principalmente pela zigoticidade, mas o reconhecimento de que a corionicidade, em vez da zigoticidade, governa os riscos mais sérios reorientou a prática clínica para a determinação precoce da placentação por ultrassom. O desenvolvimento da terapia a laser fetoscópica para a síndrome de transfusão feto-fetal, validada pelo ensaio Eurofetus (Senat, 2004), marcou um grande avanço no manejo das complicações monocoriônicas.

Seminal works

• khalil-2016
• senat-2004

Frequently asked questions

Por que a corionicidade importa mais do que se os gêmeos são idênticos?

A corionicidade descreve se os gêmeos compartilham uma única placenta; gêmeos monocoriônicos compartilham vasos sanguíneos placentários e, portanto, enfrentam riscos como a síndrome de transfusão feto-fetal que não surgem quando cada gêmeo tem sua própria placenta, independentemente de os gêmeos serem idênticos.

Por que a gestação múltipla é considerada de alto risco?

Carregar mais de um feto aumenta marcadamente o risco de parto prematuro e eleva o risco de distúrbios hipertensivos, hemorragia e, em gestações monocoriônicas, complicações da circulação compartilhada, razão pela qual essas gestações recebem vigilância intensificada.