Tratamento Assistido por Medicação para o Transtorno do Uso de Opioides

O tratamento assistido por medicação (TAM), também denominado medicamentos para o transtorno do uso de opioides (MOUO), consiste no uso de medicamentos aprovados para tratar o transtorno do uso de opioides, atuando nos mesmos receptores opioides que a droga-alvo. As três classes de medicamentos são o agonista completo metadona, o agonista parcial buprenorfina e o antagonista naltrexona, usados em conjunto com suporte psicossocial.

Definition

O tratamento assistido por medicação para o transtorno do uso de opioides é o uso de medicamentos agonistas, agonistas parciais ou antagonistas de opioides, combinados com suporte psicossocial, para estabilizar pacientes, suprimir a abstinência e o desejo (craving), e reduzir o uso ilícito de opioides.

Scope

Este tópico aborda a justificativa farmacológica para as três classes de MOUO, as evidências de que a terapia agonista opioide mantém as pessoas em tratamento e reduz o uso ilícito de opioides, e o lugar desses medicamentos dentro de um modelo de doença crônica do transtorno do uso de opioides. É uma entrada de referência e não fornece instruções de dosagem ou prescrição.

Core questions

• Como os medicamentos agonistas, agonistas parciais e antagonistas diferem em sua ação no receptor opioide?
• Quais resultados a terapia agonista opioide melhora em comparação com a ausência de terapia de substituição?
• Por que a retenção no tratamento é um resultado central para o transtorno do uso de opioides?
• Como o enquadramento da doença crônica justifica o tratamento de manutenção a longo prazo?

Key concepts

• Transtorno do uso de opioides
• Terapia agonista opioide
• Metadona (agonista completo)
• Buprenorfina (agonista parcial)
• Naltrexona (antagonista)
• Manutenção versus desintoxicação
• Retenção no tratamento

Mechanisms

Os medicamentos opioides atuam no receptor mu-opioide. A metadona é um agonista completo de longa duração que ocupa o receptor de forma estável, prevenindo a abstinência e atenuando a euforia de opioides adicionais, sem os picos e vales das drogas de curta duração. A buprenorfina é um agonista parcial de alta afinidade com um efeito teto, aliviando a abstinência e o desejo (craving), ao mesmo tempo que apresenta um risco menor de overdose e desloca outros opioides do receptor. A naltrexona é um antagonista competitivo que bloqueia o receptor completamente, de modo que a ingestão de um opioide não produz efeito de reforço. Mattick e colegas mostraram em revisão sistemática que a manutenção com metadona, ao estabilizar o sistema receptor, retém os pacientes em tratamento e reduz o uso de heroína em relação à ausência de substituição de opioides.

Clinical relevance

A terapia agonista opioide está entre os tratamentos com as mais fortes evidências na medicina do vício e está associada à redução do uso ilícito de opioides e à melhor retenção no tratamento; a compreensão de seu mecanismo apoia a leitura crítica da área. Esta entrada é educacional e descritiva, e qualquer escolha de medicação, início ou dosagem é uma decisão clínica regida pelas diretrizes atuais, e não por esta referência.

Epidemiology

O transtorno do uso de opioides é um importante contribuinte para a morbidade e mortalidade relacionadas a drogas, e a crise de overdose de opioides impulsionou a expansão do acesso ao MOUO. Apesar das fortes evidências, uma grande parcela de pessoas com transtorno do uso de opioides não recebe nenhum dos medicamentos aprovados.

Evidence & guidelines

Revisões sistemáticas Cochrane apoiam a manutenção agonista para retenção e redução do uso ilícito de opioides, e as principais diretrizes profissionais e de saúde pública recomendam metadona, buprenorfina e naltrexona de liberação prolongada como opções de primeira linha. O DSM-5 fornece a estrutura diagnóstica para o transtorno do uso de opioides; recomendações específicas devem ser extraídas das diretrizes atuais, e não desta entrada.

History

A manutenção com metadona foi introduzida para a dependência de opioides na década de 1960 e tornou-se a base do tratamento agonista. A naltrexona ofereceu uma alternativa antagonista, e a buprenorfina, aprovada para tratamento em consultório em muitos países no início dos anos 2000, ampliou o acesso ao permitir o tratamento fora de clínicas especializadas. A redefinição do transtorno do uso de opioides como um transtorno cerebral crônico apoiou a mudança da desintoxicação curta para a manutenção sustentada.

Debates

Manutenção agonista versus abordagens antagonistas ou baseadas na abstinência

As terapias agonistas (metadona, buprenorfina) têm as evidências mais fortes para retenção e redução do uso ilícito, enquanto as estratégias antagonistas (naltrexona) e orientadas para a abstinência enfrentam desafios com adesão e indução; o equilíbrio entre as abordagens para um determinado paciente permanece em debate.

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

O tratamento assistido por medicação é apenas a substituição de um vício por outro?

Não. Medicamentos agonistas como metadona e buprenorfina são tomados em um esquema estável sob supervisão clínica; eles aliviam a abstinência e o desejo (craving) sem o ciclo de intoxicação e danos que caracteriza um transtorno do uso de substâncias, e as evidências mostram que eles melhoram a retenção no tratamento e reduzem o uso ilícito de opioides.

Qual é a diferença entre buprenorfina e naltrexona?

A buprenorfina é um agonista opioide parcial que alivia a abstinência e o desejo (craving), enquanto a naltrexona é um antagonista opioide que bloqueia o receptor completamente para que os opioides não produzam efeito; eles representam estratégias farmacológicas opostas.