Hipertermia Maligna

A hipertermia maligna é uma doença farmacogenética rara e hereditária do músculo esquelético, na qual a exposição a anestésicos voláteis potentes ou ao relaxante muscular despolarizante succinilcolina desencadeia um aumento descontrolado do cálcio intracelular, produzindo uma crise hipermetabólica. Sem reconhecimento e tratamento, pode ser rapidamente fatal, razão pela qual é uma emergência definidora da prática anestésica.

Definition

A hipertermia maligna é uma doença hereditária da homeostase do cálcio do músculo esquelético em que indivíduos suscetíveis respondem a anestésicos inalatórios potentes ou succinilcolina com uma reação hipermetabólica potencialmente fatal caracterizada por contratura muscular sustentada, aumento da produção de dióxido de carbono, hipertermia e acidose metabólica.

Scope

Esta entrada abrange a genética, o defeito subjacente na regulação do cálcio no músculo esquelético, os agentes desencadeantes, o padrão clínico da crise hipermetabólica e como a suscetibilidade é identificada e registada. Trata a hipertermia maligna como uma entidade clínica e tópico de referência; não fornece dosagem ou instruções de manejo passo a passo, que pertencem às diretrizes de emergência atuais.

Core questions

• Qual defeito molecular torna o músculo esquelético suscetível a uma crise de hipertermia maligna?
• Quais agentes anestésicos são reconhecidos como desencadeadores e quais são considerados seguros em pacientes suscetíveis?
• Como a suscetibilidade à hipertermia maligna é diagnosticada e confirmada?
• Como a mortalidade por hipertermia maligna mudou desde a introdução de um tratamento específico?

Key concepts

• Recetor de rianodina 1 (RYR1) e libertação de cálcio
• Defeito de acoplamento excitação-contração
• Agentes desencadeadores (anestésicos voláteis, succinilcolina)
• Crise hipermetabólica
• Teste de contratura in vitro / cafeína-halotano
• Suscetibilidade à hipertermia maligna e registos
• Dantroleno como terapia específica

Mechanisms

A suscetibilidade surge mais comumente de variantes no gene que codifica o recetor de rianodina tipo 1 (RYR1), o canal de libertação de cálcio do músculo esquelético do retículo sarcoplasmático, com uma proporção menor ligada à subunidade do recetor de di-hidropiridina CACNA1S. No músculo suscetível, os agentes desencadeantes causam uma libertação anormal e sustentada de cálcio; a atividade muscular contínua resultante impulsiona um estado hipermetabólico com consumo de oxigénio e produção de dióxido de carbono grandemente aumentados, geração de calor, acidose, rabdomiólise e hipercalemia. A herança é geralmente autossómica dominante com penetrância variável, portanto, uma anestesia anterior normal não exclui a suscetibilidade (Rosenberg et al., 2015; Rosenberg et al., 2007).

Clinical relevance

A hipertermia maligna é um paradigma de risco farmacogenético em anestesia e um item central na anamnese pré-operatória, porque a história familiar ou pessoal pode sinalizar a suscetibilidade antes da exposição. A disponibilidade de um antídoto específico transformou-a de um evento frequentemente fatal para um geralmente sobrevível, ilustrando como a terapia direcionada ao mecanismo altera o resultado. Esta entrada explica a doença e como a suscetibilidade é identificada; não é um guia para o manejo de um episódio agudo, para o qual os protocolos de emergência atuais devem ser consultados.

Epidemiology

As reações clínicas de hipertermia maligna são raras, relatadas numa pequena fração das anestesias, embora a prevalência da suscetibilidade genética subjacente seja maior do que a taxa de crises manifestas devido à penetrância variável e à exposição incompleta ao gatilho. Os dados de registo documentam uma queda acentuada na mortalidade após a adoção de tratamento específico e monitorização melhorada, ao mesmo tempo que mostram que paragens cardíacas e mortes ainda ocorrem, frequentemente associadas a atrasos no reconhecimento (Larach et al., 2008; Rosenberg et al., 2015).

History

A síndrome foi amplamente divulgada na década de 1960, após relatos de mortes anestésicas agrupadas em famílias, incluindo uma linhagem australiana frequentemente citada. Os investigadores localizaram subsequentemente o defeito no manuseio do cálcio do músculo esquelético, identificaram o RYR1 como o principal gene de suscetibilidade e desenvolveram testes de contratura in vitro para diagnóstico. A introdução do dantroleno como terapia específica e o estabelecimento de registos e linhas diretas nacionais transformaram a hipertermia maligna num modelo de gestão organizada de doenças raras e crises (Rosenberg et al., 2007; Rosenberg et al., 2015).

Debates

Como os ambientes ambulatoriais e livres de gatilhos devem lidar com pacientes suscetíveis?

Se e como pacientes suscetíveis à hipertermia maligna podem ser anestesiados com segurança em centros cirúrgicos ambulatoriais, incluindo os recursos e o estoque de antídotos necessários, é abordado por declarações de posição formais, em vez de ser resolvido por um único ensaio.

Com que fiabilidade o teste genético identifica a suscetibilidade?

Como existem muitas variantes do RYR1 e a penetrância é variável, o teste genético complementa, mas não substitui totalmente o teste de contratura in vitro, e a relação entre variantes específicas e o risco clínico permanece uma área ativa.

Seminal works

• rosenberg-2007
• rosenberg-2015
• larach-mhaus-history

Frequently asked questions

O que desencadeia uma crise de hipertermia maligna?

Em indivíduos suscetíveis, anestésicos voláteis (inalatórios) potentes e o relaxante muscular despolarizante succinilcolina são os desencadeadores reconhecidos; muitas outras técnicas anestésicas são consideradas não desencadeadoras.

A hipertermia maligna é hereditária?

Sim. Geralmente é herdada num padrão autossómico dominante, mais frequentemente ligada a variantes no gene RYR1, embora a penetrância seja variável, portanto, uma anestesia anteriormente sem intercorrências não exclui a suscetibilidade.