DMARDs e Terapia Biológica

Os fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) são a base terapêutica das artropatias inflamatórias: ao contrário dos tratamentos sintomáticos, visam suprimir o processo inflamatório subjacente e retardar ou prevenir o dano articular. A classe abrange agentes sintéticos convencionais, como o metotrexato, agentes biológicos que visam citocinas ou células imunes específicas, e pequenas moléculas sintéticas direcionadas, como os inibidores de JAK.

Definition

DMARDs e terapia biológica referem-se às classes de agentes que modificam o curso da artrite inflamatória, suprimindo a inflamação articular mediada por mecanismos imunes, compreendendo DMARDs sintéticos convencionais, DMARDs biológicos direcionados a alvos moleculares ou celulares específicos, e DMARDs sintéticos direcionados.

Scope

Este tópico introduz as principais categorias de DMARDs, a racionalidade biológica que as conecta aos mecanismos da doença e os princípios estratégicos, "treat-to-target" (tratar para atingir o alvo) e terapia de intensificação ("step-up"), que governam seu uso nas artropatias inflamatórias. Descreve classes terapêuticas e estruturas em um nível conceitual e populacional, e deliberadamente não contém recomendações de dosagem ou tratamento individualizado.

Core questions

• Como os DMARDs diferem dos tratamentos anti-inflamatórios sintomáticos?
• O que distingue os DMARDs sintéticos convencionais, biológicos e sintéticos direcionados?
• Como as estratégias "treat-to-target" e de intensificação organizam o uso dessas terapias?

Key concepts

• DMARDs sintéticos convencionais (por exemplo, metotrexato)
• DMARDs biológicos (direcionados a TNF, IL-6, células B, células T)
• DMARDs sintéticos direcionados (inibidores de JAK)
• Conceito de fármaco de ancoragem
• "Treat-to-target" e terapia de intensificação
• Vias de citocinas como alvos de fármacos
• Comorbilidade e monitorização da segurança

Mechanisms

Os DMARDs atuam nos mecanismos imunes que impulsionam a artrite inflamatória, em vez de apenas nos sintomas. Agentes sintéticos convencionais, como o metotrexato, atenuam amplamente a ativação imune e servem como fármacos de ancoragem. Os DMARDs biológicos neutralizam mediadores ou células específicas identificadas na patogénese da doença, por exemplo, citocinas TNF e IL-6, células B ou coestimulação de células T, refletindo a compreensão centrada nas citocinas dessas doenças. Os DMARDs sintéticos direcionados, como os inibidores da Janus quinase (JAK), bloqueiam a sinalização intracelular partilhada por várias citocinas. Como a inflamação crónica também aumenta o risco cardiovascular, o controlo eficaz da doença é visto como parte da gestão global do risco.

Clinical relevance

A compreensão das classes de DMARDs e da estratégia por trás delas esclarece como as artropatias inflamatórias são geridas em princípio: começando com um DMARD sintético convencional de ancoragem, medindo a atividade da doença e escalando para agentes biológicos ou sintéticos direcionados quando um alvo de tratamento não é atingido. Esta entrada é uma visão geral conceptual das categorias terapêuticas e da estratégia; não fornece dosagem, regimes individualizados e não é uma base para decisões de tratamento pessoal.

Evidence & guidelines

As recomendações de gestão da EULAR e do ACR definem o quadro reconhecido e baseado em evidências para o uso de DMARDs sintéticos convencionais, biológicos e sintéticos direcionados na artrite reumatoide e condições relacionadas, estruturado em torno do "treat-to-target". Recomendações paralelas da EULAR abordam a gestão do risco cardiovascular na doença articular inflamatória, refletindo o impacto sistémico dessas condições. Esses documentos resumem evidências e recomendações em nível populacional, em vez de prescrever para indivíduos.

History

A terapia modificadora da doença evoluiu de agentes iniciais como ouro e antimaláricos para o estabelecimento do metotrexato como o fármaco de ancoragem da artrite reumatoide no final do século XX. A chegada dos inibidores de TNF no final da década de 1990 abriu a era biológica, seguida por agentes que visam IL-6, células B e coestimulação de células T, e mais recentemente por inibidores orais de JAK sintéticos direcionados, juntamente com o surgimento da estratégia "treat-to-target" que governa como esses fármacos são utilizados.

Debates

Como o tratamento deve ser intensificado e desintensificado uma vez que um alvo é atingido?

As diretrizes apoiam a intensificação de DMARDs sintéticos convencionais para biológicos ou sintéticos direcionados quando os alvos não são atingidos, mas a sequência ótima das classes biológicas e a segurança da redução gradual da terapia após remissão sustentada permanecem áreas ativas de discussão.

Key figures

• Josef Smolen
• Daniel Aletaha
• Iain McInnes
• Robert Landewe

Seminal works

• smolen-2017-eular
• smolen-2015-reappraisal
• mcinnes-2011

Frequently asked questions

O que torna um fármaco 'modificador da doença' em vez de apenas anti-inflamatório?

Um fármaco antirreumático modificador da doença visa o processo imune subjacente e pode retardar ou prevenir o dano articular estrutural ao longo do tempo, enquanto os tratamentos anti-inflamatórios ou analgésicos sintomáticos aliviam a dor e o inchaço sem alterar a progressão da doença.

Qual é a diferença entre DMARDs biológicos e sintéticos direcionados?

Os DMARDs biológicos são grandes moléculas proteicas, como anticorpos, que bloqueiam citocinas ou células extracelulares específicas, enquanto os DMARDs sintéticos direcionados são pequenas moléculas orais, como os inibidores de JAK, que bloqueiam a sinalização intracelular partilhada por várias citocinas.