Gestão de Doenças Crónicas e Modelos de Serviço

A gestão de doenças crónicas é a organização dos cuidados para condições de longo prazo — como diabetes, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crónica — em torno de um suporte contínuo, proativo e a nível de sistema, em vez de visitas agudas episódicas. Como tópico de modelo de serviço, estuda como os sistemas de prestação de cuidados são redesenhados para que as pessoas com necessidades contínuas recebam cuidados planeados, coordenados e baseados em evidências ao longo do tempo.

Definition

Um campo da organização de serviços que se preocupa com o desenho e a avaliação de sistemas de prestação de cuidados que fornecem cuidados contínuos, proativos e coordenados para populações com condições crónicas, comummente estruturado em torno da ênfase do Modelo de Cuidados Crónicos no cuidado planeado, no apoio à autogestão e no redesenho a nível de sistema.

Scope

A entrada aborda a justificação para a transição de cuidados reativos para cuidados planeados, o Modelo de Cuidados Crónicos e os seus componentes, o apoio à autogestão, a coordenação de cuidados e como esses modelos são avaliados. Trata a gestão de doenças crónicas como um tópico de organização de serviços dentro da investigação em serviços de saúde, e não como a gestão clínica de qualquer doença específica.

Core questions

• Por que os cuidados agudos, baseados em visitas, se encaixam mal com as condições crónicas?
• Que componentes do sistema distinguem os cuidados crónicos planeados dos cuidados reativos?
• Como o apoio à autogestão muda o papel do paciente nos cuidados?
• Que evidências apoiam o redesenho dos sistemas de prestação de cuidados em torno do Modelo de Cuidados Crónicos?

Key concepts

• Cuidados planeados versus reativos
• Apoio à autogestão
• Desenho do sistema de prestação de cuidados
• Suporte à decisão e sistemas de informação clínica
• Coordenação de cuidados
• Interações produtivas entre paciente e equipa
• Ligação a recursos comunitários

Key theories

Modelo de Cuidados Crónicos

O modelo de Wagner identifica seis elementos interativos — organização do sistema de saúde, desenho do sistema de prestação de cuidados, suporte à decisão, sistemas de informação clínica, apoio à autogestão e recursos comunitários — cujo alinhamento produz interações produtivas entre um paciente informado e ativado e uma equipa de prática preparada e proativa.

Mechanisms

O modelo propõe que melhores resultados nos cuidados crónicos surgem quando os sistemas de prestação de cuidados são reestruturados de modo a que os cuidados de rotina sejam planeados e baseados na população, em vez de serem desencadeados por visitas agudas iniciadas pelo paciente. O suporte à decisão incorpora evidências na prática, os sistemas de informação clínica monitorizam populações e sinalizam necessidades, o apoio à autogestão move o paciente para um papel ativo, e o desenho do sistema de prestação de cuidados define os papéis da equipa para o acompanhamento e a coordenação. Bodenheimer e colegas descrevem como estes elementos aplicados nos cuidados primários visam converter contactos episódicos fragmentados em cuidados contínuos e antecipatórios.

Clinical relevance

Para clínicos e planeadores, o tópico explica por que o redesenho do sistema em torno de um paciente com uma condição de longo prazo — e não apenas a otimização de cada visita — é central para os cuidados crónicos, e como os papéis da equipa, os sistemas de informação e o apoio à autogestão se encaixam. A entrada descreve a organização do serviço e as evidências e não é uma base para decisões de tratamento individuais.

Epidemiology

As condições crónicas representam uma grande e crescente parcela dos contactos e gastos com saúde na maioria dos sistemas de saúde, o que é o motor prático para modelos de serviço orientados para a população; o tópico aborda a resposta do sistema em vez de figuras de incidência específicas da doença.

Evidence & guidelines

Sínteses de implementações do Modelo de Cuidados Crónicos relatam que o redesenho alinhado com os seus componentes está associado a processos de cuidado melhorados e, em muitos estudos, a melhores resultados intermédios, embora os efeitos variem por condição e contexto e a evidência seja heterogénea (Coleman et al., 2009).

History

O Modelo de Cuidados Crónicos foi articulado no MacColl Institute na década de 1990 em resposta à evidência de que os cuidados habituais deixavam muitas condições crónicas subtratadas. A síntese de Wagner de 2001 traduziu o modelo em passos de ação, Bodenheimer e colegas situaram-no na reforma dos cuidados primários em 2002, e revisões subsequentes avaliaram a evidência de implementação acumulada.

Debates

Quão forte e generalizável é a evidência para o Modelo de Cuidados Crónicos?

Revisões encontram melhorias consistentes nas medidas de processo e em alguns resultados clínicos, mas a heterogeneidade entre condições, contextos e quais componentes são implementados torna difícil atribuir efeitos ao modelo como um todo.

Key figures

• Edward Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Kevin Grumbach
• Katie Coleman

Seminal works

• wagner-2001
• bodenheimer-2002
• coleman-2009

Frequently asked questions

Qual é a ideia central do Modelo de Cuidados Crónicos?

Que bons cuidados crónicos resultam do redesenho de todo o sistema de prestação de cuidados para fornecer cuidados planeados, proativos e coordenados, apoiados por sistemas de informação e autogestão do paciente, em vez de depender de visitas agudas reativas.

A gestão de doenças crónicas refere-se a uma doença específica?

Não. É uma abordagem de organização de serviços aplicável a condições de longo prazo; estuda como os cuidados são estruturados e coordenados, em vez do tratamento clínico de uma única doença.