Carga Atribuível e Impacto Populacional

Uma coisa é saber quantas pessoas adoecem ou morrem de uma doença, e outra é saber o quanto dessa carga é responsabilidade de uma causa específica. A carga atribuível responde à segunda pergunta: ela estima a parcela de doenças, mortes ou DALYs que seriam evitadas se uma dada infecção, patógeno ou exposição fosse removida. A fração atribuível populacional estende isso do risco individual para toda a população, considerando a frequência da causa.

Definition

Carga atribuível é a porção de doença, morte ou perda de saúde em uma população que pode ser atribuída a uma causa particular; a fração atribuível populacional é a proporção do total de casos que não teriam ocorrido se a exposição causal estivesse ausente, dada uma relação causal.

Scope

O tópico abrange medidas atribuíveis e atribuíveis à população - a fração atribuível, a fração atribuível populacional e a carga atribuível expressa em mortes ou DALYs - sua interpretação e as fortes suposições causais que elas exigem. É uma referência sobre como o impacto de uma causa é quantificado e distribuído, não uma base para ação clínica.

Core questions

• Que parcela de um desfecho seria evitada se uma dada infecção ou exposição fosse eliminada?
• Como a fração atribuível populacional difere do risco relativo individual?
• Por que as frações atribuíveis dependem tanto da força quanto da prevalência de uma causa?
• Quais suposições causais devem ser válidas para que a carga atribuível seja interpretável?

Key concepts

• Fração atribuível (entre os expostos)
• Fração atribuível populacional (FAP)
• Prevalência da exposição
• Contrafactual / exposição mínima teórica
• Avaliação comparativa de risco
• Suposição causal
• Mortes e DALYs atribuíveis

Mechanisms

Medidas atribuíveis combinam a força de uma associação com a disseminação da causa. A fração atribuível entre os expostos reflete o quanto do seu risco é devido à exposição, derivada do risco relativo. A fração atribuível populacional escala isso pela prevalência da exposição na população, de modo que um fator de risco modesto, mas muito comum, pode ser responsável por uma carga maior do que um fator forte, mas raro. Multiplicar a fração pelo total de mortes ou DALYs de um desfecho fornece a carga atribuível. Essas quantidades são contrafactuais: elas descrevem o que aconteceria em um cenário de comparação em que a causa é removida, e são válidas apenas se a associação for genuinamente causal e o confundimento for controlado - suposições que são facilmente violadas e frequentemente mal interpretadas (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

Clinical relevance

A carga atribuível quantifica a contribuição em nível populacional de uma infecção ou exposição e informa onde a prevenção poderia gerar o maior ganho agregado; é uma ferramenta de distribuição para populações e não implica em diagnóstico ou tratamento individual.

Epidemiology

A avaliação comparativa de risco em estudos de carga global estima mortes e DALYs atribuíveis para muitos fatores de risco e causas, comparando a exposição observada com um cenário de risco mínimo teórico, permitindo que o impacto populacional de causas concorrentes seja classificado (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

Evidence & guidelines

A literatura metodológica adverte que as frações atribuíveis são rotineiramente mal calculadas e mal interpretadas, especialmente quando somadas entre causas não independentes (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998), e textos centrais apresentam sua derivação e pré-condições causais (Rothman, Greenland & Lash, 2008). O arcabouço de risco comparativo do Estudo da Carga Global de Doenças operacionaliza a atribuição em escala (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

History

A fração atribuível surgiu da epidemiologia de fatores de risco de meados do século XX como uma forma de expressar a relevância de uma exposição para a saúde pública, e a fração atribuível populacional a generalizou para populações inteiras. A avaliação comparativa de risco posteriormente incorporou a atribuição na estimativa da carga global, enquanto as críticas metodológicas destacaram o uso indevido persistente (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Murray & Lopez, 2013).

Debates

As frações atribuíveis para múltiplas causas podem ser somadas?

Como as causas podem agir em conjunto e se sobrepor, as frações atribuíveis populacionais para diferentes exposições não precisam somar um e podem excedê-lo; tratá-las como uma partição aditiva da carga total é um erro comum e consequente.

Key figures

• Beverly Rockhill
• Kenneth J. Rothman
• Sander Greenland
• Christopher J. L. Murray

Seminal works

• rockhill-1998
• murray-2013

Frequently asked questions

Como a fração atribuível populacional difere do risco relativo?

O risco relativo mede o quanto um desfecho é mais provável entre os expostos. A fração atribuível populacional também considera a frequência da exposição, expressando assim a parcela da doença total em toda a população pela qual a causa é responsável.

Por que um fator de risco fraco pode ter uma grande carga atribuível?

Porque a carga atribuível depende da prevalência, bem como da força. Um fator que aumenta o risco apenas modestamente, mas afeta uma grande fração da população, pode ser responsável por mais casos do que um fator forte que é raro.