Ostra martwica cewek nerkowych

Ostra martwica cewek nerkowych (ATN, od ang. acute tubular necrosis) jest najczęstszą postacią wewnętrznego ostrego uszkodzenia nerek (AKI), spowodowaną uszkodzeniem nabłonka kanalika nerkowego przez niedokrwienie lub substancje nefrotoksyczne. Pomimo historycznej nazwy dominująca zmiana ma często charakter podśmiertelnego uszkodzenia komórek kanalika, a nie prawdziwej martwicy; coraz szerzej stosuje się alternatywne określenie „ostre uszkodzenie cewek nerkowych”.

Definition

Ostra martwica cewek nerkowych jest wewnętrznym ostrym uszkodzeniem nerek wynikającym z uszkodzenia nabłonkowych komórek cewek nerkowych, najczęściej na skutek niedokrwienia lub ekspozycji na substancje nefrotoksyczne, prowadzącym do zaburzenia czynności kanalikowej i obniżenia filtracji kłębuszkowej.

Scope

Hasło opisuje patofizjologię, główne przyczyny (niedokrwienną i nefrotoksyczną) oraz typowy przebieg ATN jako wiodącej wewnętrznej przyczyny AKI u hospitalizowanych i krytycznie chorych pacjentów. Jest to hasło referencyjne dotyczące mechanizmu i naturalnego przebiegu choroby; nie określa indywidualnego postępowania.

Core questions

• Co uszkadza nabłonek kanalikowy w ATN i w jaki sposób prowadzi to do obniżenia filtracji kłębuszkowej?
• Czym różnią się niedokrwienna i nefrotoksyczna postać ATN?
• Dlaczego „ostre uszkodzenie cewek nerkowych” jest coraz częściej preferowanym terminem nad „ostrą martwicą cewek nerkowych”?
• Jaki jest spodziewany przebieg kliniczny i potencjał regeneracji?

Key concepts

• Uszkodzenie komórek nabłonka kanalikowego
• Niedokrwienna postać ATN
• Nefrotoksyczna postać ATN
• Złuszczanie komórek kanalikowych i tworzenie wałeczków
• Sprzężenie kanaliczo-kłębuszkowe
• Fazy podtrzymania i regeneracji
• Ziarniste wałeczki brunatne

Mechanisms

W niedokrwiennej postaci ATN zmniejszony przepływ krwi przez nerki pozbawia komórki kanalikowe energii, wywołując utratę polarności komórek, zaburzenia cytoszkieletu, złuszczanie żywych i martwych komórek do światła kanalika oraz tworzenie niedrożnych wałeczków; wsteczny przeciek przesączu kłębuszkowego i sprzężenie kanaliczo-kłębuszkowe dodatkowo obniżają filtrację kłębuszkową. Nefrotoksyczna postać ATN wiąże się z bezpośrednią cytotoksycznością substancji zagęszczanych w kanalikach lub przez nie przetwarzanych. Współczesne opisy, podsumowane przez Kelluma i Prowle'a oraz przez Ronco i współpracowników, podkreślają, że znaczna część uszkodzenia nabłonka ma charakter podśmiertelny i jest potencjalnie odwracalna, a zmiany zapalne i mikrokrążeniowe odgrywają istotną rolę, przez co strukturalna martwica sugerowana przez klasyczną nazwę jest często ograniczona.

Clinical relevance

ATN odpowiada za znaczący odsetek wewnętrznych postaci AKI w warunkach szpitalnych i na oddziale intensywnej terapii; znajomość jego mechanizmów jest niezbędna do rozpoznania niedokrwiennych i nefrotoksycznych bodźców uszkadzających oraz przewidywania fazy podtrzymania, po której możliwa jest potencjalna regeneracja. Niniejsze hasło prezentuje koncepcje i nie stanowi podstawy do indywidualnej diagnostyki ani leczenia.

Epidemiology

ATN jest dominującą przyczyną wewnętrznego AKI wśród hospitalizowanych i krytycznie chorych pacjentów, często pojawiając się w kontekście sepsy, rozległych zabiegów chirurgicznych, hipotensji i ekspozycji na substancje nefrotoksyczne; nasilenie uszkodzenia oraz obecność niewydolności wielonarządowej wpływają na prawdopodobieństwo i stopień odzyskania czynności nerek.

Evidence & guidelines

Wytyczne KDIGO z 2012 roku określają zasady oceny i wspomagającego leczenia AKI, w tym uszkodzenia niedokrwiennego i nefrotoksycznego. Badanie VA/NIH ATN Study (Palevsky i in., 2008) jest przełomowym badaniem randomizowanym u krytycznie chorych z AKI, które nie wykazało korzyści z bardziej intensywnej w porównaniu z mniej intensywną terapią nerkozastępczą; wyniki te kształtują sposób prowadzenia wspomagania nerkowego w tej grupie chorych. Przeglądy opublikowane przez Ronco oraz przez Kelluma i Prowle'a syntetyzują aktualną wiedzę na temat patofizjologii.

History

Kliniczno-patologiczna koncepcja ostrej martwicy cewek nerkowych wyłoniła się z obserwacji urazów zmiażdżeniowych i wstrząsu we wczesnej do połowy XX wieku, kiedy uszkodzenie kanalikowe powiązano z ostrą niewydolnością nerek. Późniejsze badania doprecyzowały to rozumienie — od czysto strukturalnej martwicy do spektrum podśmiertelnego uszkodzenia kanalikowego, zapalenia i zaburzeń mikrokrążenia — motywując wprowadzenie alternatywnego terminu „ostre uszkodzenie cewek nerkowych”.

Debates

Czy „martwica” jest trafnym deskryptorem?

Ponieważ badania bioptyczne i doświadczalne często wykazują podśmiertelne uszkodzenie, a nie rozległą śmierć komórek, wielu autorów twierdzi, że „ostre uszkodzenie cewek nerkowych” lepiej odzwierciedla obraz histologiczny; termin „ostra martwica cewek nerkowych” pozostaje jednak nadal w powszechnym użyciu.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Jakie są dwie główne przyczyny ostrej martwicy cewek nerkowych?

Niedokrwienie (zmniejszona perfuzja nerek, jak w przebiegu wstrząsu lub sepsy) i substancje nefrotoksyczne są dwiema głównymi przyczynami uszkodzenia nabłonka kanalikowego w ATN.

Czy nerki mogą się zregenerować po ostrej martwicy cewek nerkowych?

Ponieważ komórki nabłonka kanalikowego mają zdolność do regeneracji, czynność nerek często wraca po usunięciu czynnika uszkadzającego, choć regeneracja może być niepełna, szczególnie w przypadku ciężkiego lub przewlekłego uszkodzenia.