Akutt tubulær nekrose

Akutt tubulær nekrose (ATN) er den hyppigste formen for intrinsisk akutt nyreskade, forårsaket av skade på det renale tubulære epitelet fra iskemi eller nefrotoksiner. Til tross for sitt historiske navn er den dominerende lesjonen ofte subletalt tubulært celletraume snarere enn frank nekrose, og betegnelsen «akutt tubulær skade» foretrekkes i økende grad.

Definition

Akutt tubulær nekrose er intrinsisk akutt nyreskade som skyldes skade på de renale tubulære epitelcellene, oftest som følge av iskemi eller nefrotoksisk eksponering, og som fører til nedsatt tubulær funksjon og redusert glomerulær filtrasjonshastighet.

Scope

Oppslagsverket beskriver patofysiologien, de viktigste årsakene (iskemisk og nefrotoksisk) og det typiske forløpet av ATN som den ledende intrinsiske årsaken til akutt nyreskade (AKI) hos innlagte og kritisk syke pasienter. Det er et referanseverk om mekanisme og naturlig forløp og foreskriver ikke individuell behandling.

Core questions

• Hva skader tubulærepitelet ved ATN, og hvordan reduserer det den glomerulære filtrasjonen?
• Hvordan skiller iskemisk og nefrotoksisk ATN seg fra hverandre?
• Hvorfor foretrekkes «akutt tubulær skade» ofte fremfor «akutt tubulær nekrose»?
• Hva er det forventede kliniske forløpet og potensialet for bedring?

Key concepts

• Tubulær epitelcellesskade
• Iskemisk ATN
• Nefrotoksisk ATN
• Avskalling av tubulærceller og sylinderdannelse
• Tubuloglomerulær tilbakemelding
• Vedlikeholdelses- og bedringsfaser
• Brune granulaere sylindre

Mechanisms

Ved iskemisk ATN tapper redusert renal blodstrøm tubulærcellene for energi, noe som forårsaker tap av cellepolaritet, cytoskjelettforstyrrelse, løsrivelse av levedyktige og ikke-levedyktige celler inn i tubullumenet og obstruerende sylindre; tilbakelekkasje av filtrat og tubuloglomerulær tilbakemelding senker ytterligere den glomerulære filtrasjonen. Nefrotoksisk ATN innebærer direkte celletoksisitet fra stoffer som konsentreres i eller håndteres av tubuli. Moderne beskrivelser, oppsummert av Kellum og Prowle og av Ronco og kolleger, understreker at mye av epitelskaden er subletal og potensielt reversibel, med inflammasjon og mikrovaskulære endringer som bidragsytere, slik at den strukturelle «nekrosen» som er implisert i det klassiske navnet ofte er begrenset.

Clinical relevance

ATN utgjør en stor andel av intrinsisk AKI på sykehus og intensivavdeling, og forståelse av mekanismene danner grunnlaget for gjenkjennelse av iskemiske og nefrotoksiske skader og forventningen om en vedlikeholdsfase etterfulgt av potensiell bedring. Dette oppslagsverket formidler konseptene og er ikke et grunnlag for individuell diagnostikk eller behandling.

Epidemiology

ATN er den dominerende årsaken til intrinsisk AKI blant innlagte og kritisk syke pasienter, og oppstår hyppig i forbindelse med sepsis, større kirurgi, hypotensjon og nefrotoksineksponering; alvorlighetsgraden og tilstedeværelsen av multiorgansvikt påvirker sannsynligheten for og fullstendigheten av renal bedring.

Evidence & guidelines

KDIGO-retningslinjen fra 2012 omhandler utredning og støttende behandling av AKI, inkludert iskemisk og nefrotoksisk skade. VA/NIH ATN Study (Palevsky og kolleger, 2008) er en banebrytende randomisert studie hos kritisk syke med AKI som ikke fant fordel av mer intensiv sammenlignet med mindre intensiv nyreerstatterapi, og som informerer om hvordan nyreavlastning gis i denne settingen. Oversiktsartikler av Ronco og av Kellum og Prowle syntetiserer gjeldende patofysiologi.

History

Det klinisk-patologiske konseptet akutt tubulær nekrose fremvokste fra observasjoner av klemskader og sjokk i tidlig-til-midtre del av det tjuende århundret, da tubulær skade ble koblet til akutt nyresvikt. Etterfølgende forskning raffinerte forståelsen fra ren strukturell nekrose til et spektrum av subletal tubulær skade, inflammasjon og mikrovaskulær dysfunksjon, noe som motiverte den alternative betegnelsen «akutt tubulær skade».

Debates

Er «nekrose» en presis beskrivelse?

Ettersom biopsi- og eksperimentelle studier ofte viser subletal skade snarere enn utbredt celledød, hevder mange forfattere at «akutt tubulær skade» bedre gjenspeiler histologien, selv om «akutt tubulær nekrose» fortsatt er i utbredt bruk.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Hva er de to viktigste årsakene til akutt tubulær nekrose?

Iskemi (redusert renal perfusjon, som ved sjokk eller sepsis) og nefrotoksiner er de to viktigste årsakene til skade på tubulærepitelet ved ATN.

Kan nyrene bedres etter akutt tubulær nekrose?

Fordi tubulære epitelceller kan regenerere, vil nyrefunksjonen ofte bedres etter at den skadelige påvirkningen er fjernet, selv om bedringen kan være ufullstendig, særlig ved alvorlig eller langvarig skade.