Akutt nyreskade i intensivmedisin

Akutt nyreskade (AKI) er en plutselig reduksjon i nyrefunksjon, definert ved økning i serumkreatinin og/eller fall i diurese over timer til dager. Det er en av de hyppigste organkomplikasjonene på intensivavdeling, der det vanligvis oppstår i forbindelse med sepsis, sjokk, større kirurgi eller nefrotoksisk eksponering, og der det selvstendig markerer økt risiko for død og for senere kronisk nyresykdom.

Definition

Akutt nyreskade er en plutselig (innen 7 dager) reduksjon i nyrefunksjon, identifisert ved økning i serumkreatinin med minst 0,3 mg/dL innen 48 timer eller til minst 1,5 ganger utgangsverdien, eller ved vedvarende reduksjon i diurese, og inndelt i tre stadier av tiltagende alvorlighetsgrad etter KDIGO-kriteriene.

Scope

Dette emnet dekker definisjon og inndeling av AKI, de viktigste årsaker og mekanismer hos kritisk syke pasienter, konsensuskritene som brukes til å gjenkjenne det, og dets prognostiske og epidemiologiske betydning. Det er et referanse- og undervisningsoppslag som beskriver hvordan AKI er konseptualisert og klassifisert; det gir ikke behandlingsprotokoller, væskeordinasjoner eller legemiddeldosering.

Key concepts

• KDIGO-inndeling av AKI
• Serumkreatinin- og diuresekriterie
• Prerenal, intrinsisk (akutt tubulær nekrose) og postrenal årsaker
• Sepsisassosiert AKI
• AKI-til-kronisk nyresykdom-overgang
• Biomarkører for tubulær skade
• RIFLE- og AKIN-forløperdefinisjonene

Mechanisms

AKI hos kritisk syke gjenspeiler oftest en kombinasjon av redusert nyreperfusjon, systemisk betennelse og mikrosirkulatorisk og tubulær skade. Klassisk grupperes årsaker som prerenal (hypoperfusjon ved hypovolemi eller sjokk), intrinsisk (akutt tubulær nekrose, nefrotoksisk eller iskemisk) og postrenal (obstruksjon). Ved sepsis virker hemodynamiske, inflammatoriske og metabolske mekanismer sammen snarere enn et enkelt iskemisk insult. Ettersom kreatinin stiger først etter at funksjonen allerede er falt, fanger de funksjonelle definisjonene opp skade med forsinkelse, noe som har motivert interesse for tidlige biomarkører for tubulær stress. Selv når nyrefunksjonen gjenopprettes, kan en episode med AKI etterlate residivert skade som predisponerer for kronisk nyresykdom.

Clinical relevance

Å gjenkjenne og inndele AKI er grunnleggende i intensivmedisin ettersom syndromet er vanlig, påvirker væske-, elektrolytt- og legemiddelhåndtering og signaliserer dårligere prognose. Dette oppslaget forklarer hvordan AKI defineres og inndeles for evidensvurdering og undervisning; beslutninger om en enkelt pasients diagnostikk, væsker eller behandling hviler på behandlingsteamet og er utenfor dets omfang.

Epidemiology

AKI identifiseres hos en stor andel innleggelser på intensivavdeling når konsensuskritene anvendes, og en betydelig minoritet av berørte pasienter progredierer til alvorlige stadier eller trenger nyreerstatteringsterapi. Sepsis er den ledende bidragsytende faktoren i kritisk syke kohorter, og overlevere av alvorlig AKI bærer en forhøyet langsiktig risiko for kronisk nyresykdom og mortalitet.

History

Syndromet ble historisk betegnet som akutt nyresvikt (acute renal failure), et begrep uten enhetlig definisjon som vanskeliggjorde sammenligning på tvers av studier. RIFLE-kriteriene (2004) og AKIN-modifikasjonen (2007) innførte graderte konsensusdefinisjoner, og disse ble harmonisert i KDIGO-kriteriene i 2012, som nå forankrer diagnostikk, inndeling og epidemiologi. Omdøpingen til akutt nyreskade (acute kidney injury) reflekterte erkjennelsen av at også mindre grader av skade, ikke bare åpenbart svikt, har prognostisk betydning.

Debates

Er serumkreatinin en adekvat markør for akutt nyreskade?

Kreatinin stiger sent og påvirkes av muskelmasse, fortynning og tubulær sekresjon, slik at det oppdager skade med forsinkelse; hvorvidt nye biomarkører for tubulær skade bør supplere eller erstatte funksjonelle kriterier for tidligere gjenkjenning, er et aktivt forskningsspørsmål.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Hvordan defineres akutt nyreskade i intensivmedisin?

Etter KDIGO-kriteriene: økning i serumkreatinin med minst 0,3 mg/dL innen 48 timer eller til minst 1,5 ganger utgangsverdien innen 7 dager, eller vedvarende fall i diurese, med alvorlighetsgrad inndelt i tre stadier.

Hvorfor er AKI viktig utover den akutte episoden?

Selv når nyrefunksjonen ser ut til å gjenopprettes, er en episode med AKI assosiert med høyere langsiktig risiko for kronisk nyresykdom og død, og dette er grunnen til at AKI og CKD beskrives som sammenkoblede syndromer.