Akutt hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom

Akutt koronarsyndrom er spekteret av tilstander forårsaket av brå reduksjon av blodtilførselen til hjertemuskelen, fra ustabil angina til hjerteinfarkt uten og med ST-elevasjon. Akutt hjerteinfarkt — død av hjertemuskulatur som følge av vedvarende iskemi — representerer den mest alvorlige enden av dette spekteret og er en tidskritisk nødsituasjon sentral i kritisk- og akutsykepleie.

Definition

Akutt hjerteinfarkt er definert, under den fjerde universelle definisjonen, som myokardiell celledød på grunn av forlenget iskemi, påvist ved stigning og/eller fall i kardial troponin med minst én verdi over 99. persentil øvre referansegrense kombinert med evidens for akutt myokardiskemi; akutt koronarsyndrom er det bredere kliniske spekteret — ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI) og hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) — fremkalt av akutt koronar insuffisiens (Thygesen, 2018).

Scope

Dette oppslagsverket omhandler den universelle definisjonen av hjerteinfarkt, klassifikasjonen av akutte koronarsyndrom, patofysiologien ved plakkruptur og koronar okklusjon samt epidemiologi og komplikasjoner ved disse hendelsene. Det er en konseptuell referanse og kryssrefererer til det eksisterende oppslagsverket om akutt koronarsyndrom; det gir ikke reperfusjonstidsangivelser, antitrombootisk dosering eller individualiserte behandlingsinstruksjoner.

Core questions

• Hvordan defineres hjerteinfarkt og skilles fra myokardskade?
• Hva skiller STEMI, NSTEMI og ustabil angina innen spekteret av akutt koronarsyndrom?
• Hvilken patofysiologisk prosess ligger til grunn for de fleste akutte koronarhendelser?
• Hvorfor anses tid til reperfusjon som kritisk ved STEMI?

Key concepts

• Aterosklerotisk plakkruptur og trombose
• Koronar okklusjon og myokardiskemi
• Kardial troponin og den universelle definisjonen
• STEMI versus NSTEMI versus ustabil angina
• Reperfusjonskonseptet (tidsavhengig myokardsalvage)
• Komplikasjoner inkludert arytmi og kardiogent sjokk

Mechanisms

De fleste akutte koronarsyndrom oppstår når en aterosklerotisk plakk i en koronararterierupturer eller eroderer, og eksponerer trombogent materiale som utløser plateaggregering og trombedanning. En delvis okkluderende trombe gir typisk ustabil angina eller NSTEMI, mens en fullstendig okkluderende trombe gir transmural iskemi og STEMI (Thygesen, 2018). Vedvarende iskemi fører til myocytdød og frigjøring av troponin i sirkulasjonen; mengden tapt muskulatur bestemmer risikoen for komplikasjoner som hjertesvikt, farlige arytmier og kardiogent sjokk (Hochman, 1999). Ettersom skaden progredierer over tid, har okklusjonens varighet sterk innflytelse på omfanget av irreversibel skade.

Clinical relevance

Akutt koronarsyndrom er et kjerneoppslagsverk for akutt- og intensivsykepleie, og gir rammen for hvordan iskemiske brystsmertepresentasjoner klassifiseres og hvorfor de er tidssensitive. Dette oppslagsverket forklarer hvordan hjerteinfarkt defineres og studeres og hvordan de akutte koronarsyndromene forholder seg til hverandre; det er beskrivende og leder ikke individuelle diagnose-, reperfusjons- eller legemiddelbeslutninger, som følger gjeldende kardiologiske retningslinjer og institusjonelle protokoller.

Epidemiology

Iskemisk hjertesykdom, inkludert akutt hjerteinfarkt, er blant de ledende dødsårsakene på verdensbasis. Andelen akutte koronarsyndrom som presenterer seg som STEMI versus NSTEMI har endret seg over tid med endringer i diagnostikk og risikofaktorer, og utfallene har bedret seg vesentlig med reperfusjonsstrategier, selv om dødeligheten er betydelig, særlig når sjokk kompliserer hendelsen (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Konseptet om hjerteinfarkt som koronartrombase ble etablert tidlig på 1900-tallet, og innføringen av koronarenheter, kardiale biomarkører og reperfusjonsbehandling transformerte gradvis utfallene. Internasjonale arbeidsgrupper har utgitt successive «universelle definisjoner» av hjerteinfarkt for å standardisere diagnostikken rundt kardial troponin, den seneste er den fjerde universelle definisjonen (Thygesen, 2018), mens behandlingsretningslinjer nå behandler de akutte koronarsyndromene som et enhetlig spekter (Byrne, 2023).

Debates

Hvor går grensen mellom myokardskade og hjerteinfarkt?

Høysensitivitetstroponinanalyser påviser myokardskade ved mange tilstander uten koronar okklusjon, slik at skillet mellom infarkt (iskemisk årsak) og ikke-iskemisk myokardskade forblir en definisjonsmessig og diagnostisk utfordring.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Hva er forskjellen mellom STEMI og NSTEMI?

Begge er hjerteinfarkt, men STEMI viser ST-elevasjon på elektrokardiogrammet og gjenspeiler vanligvis en fullstendig okkludert koronararterierter, mens NSTEMI ikke viser slik elevasjon og typisk gjenspeiler en delvis okkludert arterierter; den universelle definisjonen diagnostiserer begge ved hjelp av kardial troponin med evidens for iskemi.

Hvorfor er tid så avgjørende ved hjerteinfarkt?

Hjertemuskulatur som er uten blodtilførsel dør progressivt, slik at jo lenger en koronararterierter forblir okkludert, desto mer irreversibel skade oppstår — det er derfor reperfusjon beskrives som tidsavhengig.