Akutt koronarsyndrom

Akutt koronarsyndrom (ACS) er et samlebegrep for de kliniske tilstandene forårsaket av akutt myokardiskemi, og spenner over ustabil angina, non-ST-elevasjonsmyokardinfarkt (NSTEMI) og ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI). Det felles grunnlaget er en plutselig reduksjon i koronar blodstrøm, vanligvis som følge av disruksjon av en aterosklerotisk plakk. Syndromet klassifiseres ved hjelp av elektrokardiogrammet og kardial troponin.

Definition

Akutt koronarsyndrom betegner en gruppe tilstander som følge av akutt myokardiskemi, konvensjonelt delt inn — basert på det presenterende EKG og biomarkørfunn — i ST-elevasjonsmyokardinfarkt, non-ST-elevasjonsmyokardinfarkt og ustabil angina.

Scope

Dette emnet definerer ACS-spekteret, patofysiologien som forbinder dets undertyper, samt de diagnostiske kriteriene og risikostratefiksjonsrammene som benyttes i akuttmedisinsk sammenheng. Det plasserer ACS innen akuttmedisin som et diagnostisk og prognostisk problem og behandler håndtering på konseptets og evidensens nivå snarere enn konkrete medikamentregimer.

Core questions

• Hvilken patofysiologi forener ACS-spekteret?
• Hvordan skilles STEMI, NSTEMI og ustabil angina ved presentasjon?
• Hvilke kriterier definerer myokardinfarkt innen akutt koronarsyndrom?
• Hvordan estimeres kortsiktig risiko hos pasienter med akutt koronarsyndrom?

Key concepts

• Ruptur og erosjon av aterosklerotisk plakk
• Koronar trombose og misforhold mellom tilbud og behov
• Presentasjoner med ST-elevasjon versus uten ST-elevasjon
• Ustabil angina, NSTEMI og STEMI
• Universell definisjon av myokardinfarkt
• GRACE- og TIMI-risikoskårer

Mechanisms

Akutte koronarsyndromene begynner oftest med ruptur eller erosjon av en lipidrik aterosklerotisk plakk, som eksponerer trombogent materiale og utløser plateaggregering og trombedannelse. En vedvarende okkluderende trombe som avbryter transmural perfusjon, gir typisk ST-elevasjon og pågående nekrose (STEMI), mens en ikke-okkluderende eller forbigående okkluderende trombe gir syndromer uten ST-elevasjon. Når myocyttnekrose inntreffer og troponin stiger, er diagnosen NSTEMI. Når iskemi forekommer uten påvisbar nekrose, kalles presentasjonen ustabil angina (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Gjenkjenning av akutt koronarsyndrom og klassifisering av subtype veileder hastegraden i utredningen og den overordnede retningen for behandlingen, ettersom STEMI innebærer behov for rask reperfusjon mens syndromer uten ST-elevasjon stratifiseres etter risiko. De diagnostiske og prognostiske rammene som er oppsummert her, beskriver hvordan evidensgrunnlaget anvendes. De er av utdanningsmessig karakter og utgjør ikke individualiserte behandlingsanbefalinger.

Epidemiology

Akutt koronarsyndrom er en viktig årsak til sykehusinnleggelse og dødelighet fra iskemisk hjertesykdom på verdensbasis. Innen spekteret har presentasjoner uten ST-elevasjon blitt relativt mer vanlige etter innføringen av sensitive troponinanalyser, noe som gjenspeiler økt oppdagelse av myokardskade (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

ESCs retningslinjer for akutte koronarsyndromene fra 2023 (Byrne et al., 2023) konsoliderte tidligere separate STEMI- og NSTE-ACS-anbefalinger til ett enkelt rammeverk, bygget på ESCs NSTE-ACS-retningslinjer fra 2015 (Roffi et al., 2015). Den fjerde universelle definisjonen av myokardinfarkt (Thygesen et al., 2018) gir de diagnostiske kriteriene, og validerte verktøy som GRACE (Fox et al., 2006) og TIMI (Antman et al., 2000) støtter risikostratifiseringen.

History

Begrepet akutt koronarsyndrom vokste frem da det ble klart at ustabil angina, NSTEMI og STEMI deler den felles mekanismen plakkdisruksjon og trombose. Overgangen fra kreatinkinase til troponinbasert diagnostikk, kodifisert i successive universelle definisjoner av myokardinfarkt (Thygesen et al., 2018), raffinerte skillet mellom undertypene. Risikoskårer utledet fra store registre (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) brakte strukturert prognostisering inn i rutinepraksis.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Hva er de tre kategoriene av akutt koronarsyndrom?

Akutt koronarsyndrom deles konvensjonelt inn i ustabil angina, non-ST-elevasjonsmyokardinfarkt (NSTEMI) og ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI), skilt fra hverandre ved hjelp av elektrokardiogrammet og kardial troponin.

Hvordan skilles ustabil angina fra NSTEMI?

Begge mangler vedvarende ST-elevasjon, men NSTEMI innebærer påvisbar myocyttnekrose med en stigning i kardial troponin, mens ustabil angina er iskemi uten en troponinstigning som oppfyller infarktgrensen.