심폐소생술 거부 지시 및 사전 의료 지시

사전 의료 지시는 개인이 향후 의료 처치에 대한 자신의 의사를 미리 기록하거나 자신을 대신하여 결정할 대리인을 지정할 수 있도록 합니다. 심폐소생술 거부(DNR) 지시는 심폐소생술을 포기하기로 한 결정을 실행 가능한 지시로 전환하는 임상의의 지시입니다. 병원 전 환경에서 이러한 문서는 종종 활발한 소생술 도중에 신속하게 인식, 확인 및 존중되어야 하므로 휴대성과 명확성이 매우 중요합니다.

Definition

심폐소생술 거부 지시는 심정지 또는 호흡 정지 시 심폐소생술을 보류하라는 임상의의 지시이며, 사전 의료 지시는 판단 능력이 있는 사람이 향후 치료 선호도를 명시하거나 나중에 판단 능력을 상실할 경우 결정을 내릴 의료 대리인을 지정하는 문서입니다.

Scope

이 주제는 주요 도구인 사전 의료 의향서(living wills), 의료를 위한 영구 위임장(durable powers of attorney for health care), 전통적인 DNR 지시, 그리고 POLST/MOLST와 같은 휴대용 의료 지시 양식을 구별하고, 병원 외 DNR 프로그램이 환자의 의사를 현장 의료진이 집행 가능하도록 하는 방법을 검토합니다. 이는 특정 개입을 보류하거나 제공하기 위한 프로토콜이 아니라 법적-윤리적 도구 및 의사 결정 프레임워크로 다룹니다.

Core questions

• 사전 의료 지시는 DNR 또는 POLST와 같은 실행 가능한 의료 지시와 어떻게 다른가요?
• 병원 외 DNR이 현장 의료진에게 유효하고 인식 가능하게 만드는 요인은 무엇인가요?
• 의사 결정 능력을 상실한 환자를 위해 누가 발언할 수 있나요?
• DNR의 범위는 무엇이며, DNR 하에서도 어떤 치료가 계속되나요?
• 문서, 가족, 임상 현실 간의 갈등은 어떻게 해결되나요?

Key concepts

• 사전 의료 의향서 (Living will)
• 의료를 위한 영구 위임장 / 의료 대리인 (Durable power of attorney for health care / health-care proxy)
• 심폐소생술 거부 (DNR/DNAR) 지시
• 휴대용 의료 지시 (POLST/MOLST)
• 병원 외 DNR 프로그램
• 대리 판단 및 최선의 이익 기준
• 소생술의 범위 대 안락 치료

Mechanisms

사전 의료 지시는 선호도를 표현하지만 그 자체로 지시는 아닙니다. 임상의는 이를 실행 가능한 지시로 전환해야 합니다. DNR 지시와 POLST/MOLST와 같은 휴대용 지시 양식은 의사(또는 권한 있는 임상의)의 지시를 기록하여 환자와 함께 여러 치료 환경을 이동하며 응급 의료 서비스(EMS)에 의해 즉시 실행될 수 있도록 함으로써 이러한 간극을 메웁니다. 병원 외 DNR 프로그램은 관할권별 토큰(팔찌, 양식 또는 등록 항목)을 추가하여 현장 의료진이 유효한 지시를 신속하게 확인하고 그에 따라 소생술을 제한할 수 있도록 합니다. 유효한 지시가 없고 환자가 판단 능력이 없는 경우, 의사 결정은 지정된 대리인 또는 대리 의사 결정자에게 넘어가며, 이들은 대리 판단(환자의 알려진 의사)을 적용하거나, 그것이 불가능할 경우 환자의 최선의 이익을 적용합니다.

Clinical relevance

이러한 도구들은 소생술 시도 여부와 방법을 결정하므로, 이를 인식하는 것은 직접적인 윤리적, 법적 이해관계가 있는 핵심적인 병원 전 역량입니다. 이 항목은 학습자가 프레임워크를 이해할 수 있도록 문서가 어떻게 기능하고 서로 관련되는지 설명합니다. 이는 소생술을 시작, 보류 또는 중단해야 하는 시기를 지시하지 않으며, 이는 관할권 법률, 유효한 지시 및 의료 지침에 의해 규정됩니다.

Evidence & guidelines

병원 외 DNR 프로그램은 20세기 후반 전문가 및 지역사회 노력(예: Stell, 1990이 기술한 초기 지역사회 DNR 경험)에서 시작되었으며, 사전 의료 지시를 실행 가능하게 하는 미국 환자 자기 결정법(U.S. Patient Self-Determination Act)과 같은 법적 프레임워크에 의해 강화되었습니다(Murphy, 1992). NAEMSP 생명윤리 성명(1993)은 현장에서 이러한 지시를 존중하는 문제를 다루며, POLST 패러다임(Hickman et al., 2005)은 사전 의료 지시의 원래 의도를 더 잘 실현하는 휴대 가능하고 실행 가능한 지시로의 전환을 반영합니다.

History

사전 의료 계획은 20세기 후반에 죽을 권리(right-to-die) 법리와 환자 자기 결정법(Patient Self-Determination Act)과 같은 법령을 통해 법적 효력을 얻었으며, 이 법령은 기관이 환자에게 자신의 권리를 알리도록 요구했습니다. 사전 의료 의향서가 응급 상황에서 실행하기 어렵다는 것이 입증되었기 때문에, 위기 순간에 병원 전 의료진이 환자의 소생술 의사를 존중할 수 있도록 POLST/MOLST 패러다임과 병원 외 DNR 프로그램이 개발되었습니다.

Debates

사전 의료 지시가 종종 치료를 안내하는 데 실패하는 이유는 무엇인가요?

응급 상황 발생 시 지시가 종종 이용 불가능하거나 모호하거나 실행 가능한 지시로 전환되지 않아 휴대용 지시(POLST) 운동과 환자의 의사를 가장 잘 포착하고 존중하는 방법에 대한 지속적인 논쟁을 촉발했습니다.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

DNR 지시는 모든 치료를 거부한다는 의미인가요?

아닙니다. DNR 지시는 정지 시 심폐소생술을 보류하도록 특별히 지시하는 것이며, 그 자체로 안락 조치, 산소 또는 가역적인 문제 치료와 같은 다른 치료를 중단하는 것은 아닙니다. 이러한 치료의 범위는 지시와 적용 가능한 정책에 따라 달라집니다.

사전 의료 지시와 POLST 양식의 차이점은 무엇인가요?

사전 의료 지시는 개인의 미래 희망을 명시하거나 대리인을 지정하는 반면, POLST/MOLST 양식은 환자와 함께 이동하며 병원 전 의료진을 포함하여 즉시 따라야 하는 실행 가능한 임상의 지시 세트입니다.