心室性不整脈（VT、VF、PVC）

心室性不整脈は、His束より下、心室心筋または特殊な伝導組織に起源を持ち、良性の期外収縮から心室頻拍、心室細動まで多岐にわたります。持続性心室性頻拍性不整脈は、心停止および突然死の主要なメカニズムであり、臨床電気生理学において中心的なトピックとなっています。本項目では、そのスペクトルとメカニズムを概説します。

Definition

心室性不整脈は、心室に由来する異常なリズムです。心室頻拍は、3回以上の連続した心室拍動が速いレートで発生するものであり、心室細動は、効果的な心拍出量を消失させる無秩序な心室電気活動です。

Scope

本項目では、期外収縮、単形性および多形性心室頻拍、心室細動について、そのリエントリーおよび誘発メカニズム、構造的心疾患および遺伝性チャネル病との関連、ならびに突然死予防における植込み型除細動器の概念的役割を含めて扱います。記述的かつ教育的な内容であり、個別化された臨床的ガイダンスを提供するものではありません。

Key concepts

• 期外収縮（PVC）
• 単形性対多形性心室頻拍
• 心室細動
• 瘢痕関連リエントリー
• 誘発活動と後脱分極
• 基質としての構造的心疾患
• 遺伝性不整脈症候群（例：QT延長症候群、Brugada症候群）

Mechanisms

構造的心疾患における持続性心室頻拍は、心筋梗塞後などに生じる心筋瘢痕領域周囲のリエントリーに起因することが最も多いです。この場合、線維症内の残存筋束が緩徐伝導路を形成します。その他の心室性不整脈は、誘発活動（早期または遅延後脱分極）または異常自動能に起因し、これらは遺伝性チャネル病やカテコールアミン感受性不整脈において顕著なメカニズムです。多形性心室頻拍および心室細動は、協調的な収縮を妨げる不安定で無秩序な興奮波を反映しています。持続性の心室細動は、心拍出量の即時喪失を引き起こし、多くの突然死における終末期リズムとなります（Zeppenfeld et al., 2022）。

Clinical relevance

持続性心室性不整脈は突然死の主要な直接的メカニズムであるため、その基質とリスクマーカーを理解することは、高リスク群における植込み型除細動器の根拠を含め、心血管ケアの基本となります。本項目は、教育的参考資料として疾患とそのエビデンス基盤を記述するものであり、個別の診断や治療の根拠となるものではありません。

Epidemiology

期外収縮は、構造的に正常な心臓では一般的でしばしば良性ですが、持続性心室頻拍および心室細動は、構造的心疾患、特に既往の心筋梗塞および左室駆出率の低下と強く関連しています。生命を脅かす心室性不整脈の一部は、構造的疾患のない若年者に影響を及ぼす遺伝性チャネル病で発生します。

Evidence & guidelines

ESCガイドライン（Priori et al., 2015; Zeppenfeld et al., 2022）は、現代のリスク層別化と管理の枠組みを定めています。MADIT-II試験（Moss et al., 2002）は、既往の心筋梗塞と低駆出率を有する特定の患者において、予防的植込み型除細動器が死亡率を減少させることを確立し、一次予防におけるデバイス治療の現代的役割を確立しました。

History

20世紀後半における心室細動の突然死メカニズムとしての認識と、外部およびその後の植込み型除細動器の開発は、心室性不整脈を治療可能なものとして再定義しました。瘢痕関連心室頻拍のカテーテルアブレーションと遺伝性不整脈症候群の特定は、この分野をさらに発展させました。

Seminal works

• zeppenfeld-2022
• moss-2002

Frequently asked questions

期外収縮は危険ですか？

構造的に正常な心臓では一般的で通常は良性ですが、非常に頻繁な期外収縮は心機能に影響を与えることがあります。基礎心疾患が存在する場合、その重要性は増すため、文脈が重要となります。

心室頻拍と心室細動の違いは何ですか？

心室頻拍は、速いながらも秩序だった心室リズムであり、脈拍を触知できる場合がありますが、心室細動は無秩序な電気活動であり、効果的な収縮がなく、心停止を引き起こします。