肩関節の病理と疾患

肩関節の病理には、肩甲上腕関節およびその周囲の関節の疾患が含まれ、最も顕著なものとして、回旋腱板疾患、肩峰下疼痛、癒着性関節包炎、不安定性、および肩甲上腕関節変形性関節症が挙げられる。肩関節は、その並外れた可動域と引き換えに安定性を犠牲にしており、その多くの病態は、浅い球関節を安定させる回旋腱板および周囲の軟部組織にかかる負担を反映している。

Definition

肩関節の病理および疾患とは、肩甲上腕関節、回旋腱板、肩峰下滑液包、および隣接構造に影響を及ぼす変性、外傷性、炎症性、および不安定性の病態を指す。

Scope

本稿では、肩関節の一般的な構造的および変性疾患、回旋腱板と肩峰下腔の解剖学、そして無症状の人々にも画像異常が頻繁に認められるという繰り返される課題について概観する。これは肩関節疾患に関する参照・教育的な概要であり、治療プロトコルではない。

Core questions

• 肩関節疾患の主要な分類は何ですか — 腱板疾患、不安定性、拘縮、関節炎？
• 肩関節の可動性-安定性のトレードオフは、その病理にどのように影響しますか？
• 無症状の人々において、回旋腱板の異常はどのくらい一般的ですか？
• 肩の痛みに対する肩峰下減圧術の利益について、試験のエビデンスは何を述べていますか？

Key concepts

• 回旋腱板
• 肩峰下インピンジメント
• 回旋腱板断裂
• 癒着性関節包炎（五十肩）
• 肩甲上腕関節不安定性
• 肩甲上腕関節変形性関節症
• 無症状の画像所見

Mechanisms

肩甲上腕関節は、骨の安定性を犠牲にして広い可動域を実現しており、上腕骨頭を中央に保つために回旋腱板、関節包、および関節唇に依存している。回旋腱板疾患は、腱の内因性変性と肩峰下腔における外因性圧迫の組み合わせに起因すると考えられており、腱板断裂は加齢とともに頻度が増加する。中心的な観察結果として、回旋腱板断裂やその他の異常は、無症状の肩の磁気共鳴画像（MRI）でよく見られ、加齢とともに増加するため、所見と患者の疼痛を結びつけることを複雑にしている（Sher 1995）。肩峰下インピンジメントが疼痛を引き起こし、外科的減圧がそれを緩和するという歴史的なモデルは、プラセボ対照試験の証拠によって疑問視されている（Beard 2018）。

Clinical relevance

肩関節疾患は筋骨格系の診察を受ける頻繁な理由であり、画像所見と症状との不一致は、それらに関するエビデンスを解釈する上で中心的である。CSAW試験は、プラセボ対照外科試験が、どの介入が利益をもたらすかについての理解をどのように再構築するかを示している。本稿は、肩関節の病態がどのように分類され研究されているかを記述するものであり、個々の治療決定の根拠となるものではない。

Epidemiology

回旋腱板の異常は加齢とともに急増し、無症状の肩にも頻繁に認められるため、有病率の推定は、症状または画像診断のいずれを疾患の定義に用いるかに大きく依存する（Sher 1995）。肩の痛みは、集団全体でより一般的な局所筋骨格系愁訴の一つである。

History

20世紀の肩関節外科は、肩峰下機械的接触が腱板疼痛の原因であると位置づけ、減圧手術を推進したインピンジメントモデルに強く影響された。無症状の肩の画像研究（Sher 1995）と、その後のプラセボ対照試験（Beard 2018）は、そのモデルと肩峰下疼痛における手術の役割の再検討を促した。

Debates

関節鏡下肩峰下減圧術は肩の痛みを和らげますか？

プラセボ対照CSAW試験では、関節鏡下肩峰下減圧術がプラセボ手術または無治療と比較して臨床的に重要な利益をもたらさないことが判明し、この手技の長年の根拠に疑問を投げかけた。

無症状の腱板所見はどのように解釈されるべきですか？

回旋腱板の異常は無症状の肩に多く見られ、加齢とともに増加するため、画像所見を患者の疼痛の原因とすることは慎重に行う必要がある。

Seminal works

• sher-1995
• beard-2018

Frequently asked questions

回旋腱板断裂は常に痛みを伴いますか？

いいえ。回旋腱板断裂やその他の異常は、無症状の肩の画像診断でよく見られ、加齢とともに頻度が増加するため、画像上の断裂が常にその人の痛みの原因であるとは限りません。

肩峰下腔を減圧する手術は肩の痛みに役立ちますか？

プラセボ対照無作為化試験（CSAW）では、関節鏡下肩峰下減圧術がプラセボ手術または無治療と比較して臨床的に重要な利益をもたらさないことが判明し、この手技に対する見方が変わりました。