膝関節病理：半月板および靭帯疾患

半月板および靭帯を中心とした膝関節病理は、関節を安定させ、衝撃を和らげる軟部組織構造、すなわち内側および外側半月板、ならびに十字靭帯および側副靭帯を対象としています。半月板損傷および前十字靭帯（ACL）損傷は、最も研究されている膝関節疾患の1つであり、厳密な臨床試験により、手術が有益である場合の理解が再構築されてきました。

Definition

半月板および靭帯の膝関節疾患は、半月板の損傷と変性、ならびに十字靭帯および側副靭帯の損傷を含み、これらが膝関節の安定性、荷重分散、および機能を損なうものです。

Scope

このトピックでは、半月板損傷（急性および変性）、膝関節の靭帯損傷、画像診断における偶発的な半月板所見の高頻度性、および手術と保存的治療を比較した画期的な臨床試験について概説します。これは参照・教育的な概要であり、臨床的ガイダンスではありません。

Core questions

• 急性半月板損傷は変性半月板疾患とどのように異なりますか？
• 膝関節に症状がない人々の間で半月板損傷はどのくらい一般的ですか？
• 変性半月板損傷に対する関節鏡下半月板切除術について、臨床試験のエビデンスは何を述べていますか？
• 急性ACL損傷後、再建術とリハビリテーションはどのように比較されますか？

Key concepts

• 内側および外側半月板
• 半月板損傷
• 変性損傷と外傷性損傷
• 前十字靭帯（ACL）損傷
• 側副靭帯および十字靭帯
• 関節鏡下部分半月板切除術
• 偶発的な画像所見

Mechanisms

半月板は、荷重を分散し、関節の適合性を向上させる線維軟骨の楔状構造であり、一方、十字靭帯および側副靭帯は、大腿骨に対する脛骨の並進および回旋を制限します。急性半月板および靭帯損傷は、通常、捻転または高エネルギー負荷の後に発生しますが、変性半月板損傷は、加齢に伴う関節変化の一部として生じ、しばしば変形性関節症と共存します。重要な所見として、半月板損傷は無症状の膝関節の画像診断でよく見られ、その有病率は年齢とともに上昇するため、スキャンで認められる損傷はしばしば偶発的なものです（Englund 2008）。プラセボ対照試験の証拠では、変性半月板損傷に対する関節鏡下部分半月板切除術は、偽手術よりも優れていないことが示されており（Sihvonen 2013）、急性ACL損傷におけるランダム化試験の証拠では、オプションとして後で再建術を行う構造化されたリハビリテーションが、多くの患者において早期再建術に匹敵する転帰をもたらしうることが示されています（Frobell 2010）。

Clinical relevance

膝関節の半月板および靭帯の状態は、整形外科への紹介の主要な原因であり、画像所見と症状との間のギャップは、そのエビデンス基盤を解釈する上で中心的なものです。Sihvonen (2013) や Frobell (2010) のような臨床試験は、厳密な比較がいかに手術の価値に関する見方を再構築するかを示す広く引用される例です。この項目は、これらの病態がどのように分類され、研究されているかを説明するものであり、個々の治療決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

偶発的な半月板損傷は、中高年層に多く、年齢とともに増加するため、症状に基づく有病率推定値と画像診断に基づく有病率推定値は大きく異なります（Englund 2008）。ACL損傷は、若年で運動量の多い集団、特にピボットを伴うスポーツにおいて集中して発生します。

History

関節鏡手術は、20世紀後半に膝関節診療を大きく変革し、部分半月板切除術は最も一般的な整形外科手術の1つとなりました。その後、頻繁に無症状の損傷が認められることを明らかにした画像研究（Englund 2008）、およびプラセボ対照試験や比較試験（Sihvonen 2013; Frobell 2010）が、半月板および靭帯手術がいつ必要とされるかについての再評価を促しました。

Debates

関節鏡下半月板切除術は変性半月板損傷に有効ですか？

偽手術対照試験では、変性半月板損傷に対する関節鏡下部分半月板切除術がプラセボ手術よりも優位な効果を示さないことが判明し、この手技の一般的な適応に疑問を投げかけました。

ACL断裂後、早期の再建術は必要ですか？

ランダム化試験では、急性ACL損傷の多くの患者において、後で再建術を選択できる構造化されたリハビリテーションが、早期再建術に匹敵する転帰をもたらすことが示されました。

Seminal works

• englund-2008
• sihvonen-2013
• frobell-2010

Frequently asked questions

MRIで半月板損傷が見つかった場合、それは常に膝の痛みの原因ですか？

いいえ。半月板損傷は、特に中高年層において、無症状の膝の画像診断でよく見られます。したがって、スキャンで見つかった損傷は、痛みの原因ではなく、偶発的なものであることが多いです。

すべてのACL断裂に外科的再建術が必要ですか？

必ずしもそうではありません。ランダム化試験では、急性ACL損傷の多くの患者において、必要に応じて後で再建術を提供する構造化されたリハビリテーションが、早期手術に匹敵する転帰をもたらすことが示されました。