ショック、脱水、輸液・電解質管理

ショックとは、循環が組織の必要とする酸素と栄養を十分に供給できない状態を指します。小児においては、体液喪失（胃腸炎による脱水など）または感染症（敗血症性ショック）が最も一般的な原因です。小児は突然状態が悪化するまで体液喪失を代償するため、早期のショックを認識し、体液と電解質をどのように回復させるかを理解することは、小児救急医療の中心となります。

Definition

小児ショックとは、小児における代謝需要に対する組織灌流と酸素供給の不十分な状態であり、最も一般的には低容量性（脱水を含む）または分布異常性（敗血症性を含む）に起因します。その管理は、血管内容量の回復と体液・電解質異常の是正に重点を置いています。

Scope

このトピックでは、小児ショックの分類と生理学、脱水の臨床的認識、経口補水と静脈内補水を区別する原則、および輸液・電解質管理の根拠について概説します。これはメカニズムとエビデンスに関する教育的な概要であり、輸液量、速度、電解質目標、または個別化された治療指針は提供しません。

Core questions

• 小児における代償性ショックと非代償性ショックを区別するものは何ですか？
• 脱水は臨床的にどのように認識されますか、また個々の徴候の信頼性はどの程度ですか？
• 小児において、経口補水は静脈内輸液の代替となり得るのはどのような場合ですか？
• 小児のショックと脱水における輸液・電解質管理を導く生理学的原則は何ですか？

Key concepts

• 低容量性ショック
• 分布異常性ショックと敗血症性ショック
• 代償性ショックと非代償性ショック
• 脱水の臨床徴候
• 経口補水療法
• 静脈内輸液蘇生
• 体液・電解質バランス
• 晶質液と膠質液

Mechanisms

ショックは、酸素供給が組織の需要を下回ったときに発生します。低容量性ショックでは、体液喪失により静脈還流と心拍出量が減少します。小児は初期には心拍数増加と血管収縮により血圧を維持しますが（代償性ショック）、これらのメカニズムが破綻すると突然代償不全に陥ることがあります（Weiss, 2020）。敗血症性ショックでは、感染症による血管拡張、毛細血管漏出、心筋抑制が、適切なまたは拡大された容量にもかかわらず灌流を障害します（Goldstein, 2005; Weiss, 2020）。脱水は、水と電解質の累積的な不足を反映しており、毛細血管再充満時間の延長、皮膚ツルゴールの異常、呼吸の変化などの臨床徴候は重症度を推定するのに役立ちますが、単一の徴候で確定的なものはありません（Steiner, 2004）。灌流の回復には、血管内容量の補充と電解質および酸塩基平衡異常の是正が含まれ、蘇生輸液の選択は活発な研究分野です（Myburgh, 2013）。

Clinical relevance

脱水とショックは、世界中の小児において最も一般的な急性生理学的問題の一つであり、ここに示される原則は、臨床医が循環不全を概念化する際の基礎となります（Steiner, 2004; Weiss, 2020）。この項目は教育的なものであり、個々の患者に対する輸液の選択、量、注入速度、または電解質補正を特定するものではありません。

Epidemiology

脱水を伴う急性胃腸炎は、小児の罹患の主要な原因であり、世界中で救急受診および入院の主な理由となっています。また、敗血症は小児死亡の重要な原因であり続けています（Bellemare, 2003; Weiss, 2020）。重度の脱水と敗血症性ショックは、特に乳幼児や資源の限られた環境において、不均衡に影響を及ぼします。

Evidence & guidelines

脱水の臨床的認識は系統的に検討されており、単一の徴候よりも複数の徴候の組み合わせの方が優れた診断性能を示すことが示されています（Steiner, 2004）。コクランレビューでは、小児の胃腸炎に対する経口補水と静脈内補水を比較し、多くの場合で経口補水を支持しています（Bellemare, 2003）。Surviving Sepsis Campaignは、小児敗血症のコンセンサス定義（Goldstein, 2005）に基づいて、敗血症性ショックに対する小児特有のガイドラインを提供しています（Weiss, 2020）。蘇生輸液の比較生理学については、MyburghとMythen（2013）によってレビューされています。

History

ショックを灌流不全として理解すること、および20世紀における経口補水療法の開発は、特に下痢性疾患における小児脱水の管理を大きく変革しました。小児敗血症のコンセンサス定義（Goldstein, 2005）と、その後のSurviving Sepsis Campaign文書（Weiss, 2020）は、小児における分布異常性ショックの概念的枠組みを標準化しました。

Debates

小児敗血症性ショックにおける輸液蘇生はどの程度積極的であるべきか？

灌流を回復させるための迅速な容量拡大と、特に一部の状況における体液過剰のリスクとのバランスは、現在もエビデンスとガイドラインの改良が続けられている分野です。

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

重度のショック状態でも小児の血圧が正常に保たれるのはなぜですか？

小児は循環不全を代償するために心拍数を上げ、血管を収縮させることで、多くの場合、後期まで血圧を維持します。血圧の低下は遅れて現れる不吉な兆候であるため、より早期の灌流不全の兆候が重視されます。

脱水状態の小児にとって、経口補水だけで十分なことはありますか？

胃腸炎による軽度から中等度の脱水症の多くの小児において、コクラン分析でレビューされたエビデンスは、経口補水が静脈内輸液の効果的な代替手段であることを支持していますが、重症例や特定の病態では他のアプローチが必要です。