拡張不全性心不全（駆出率保持型）

拡張不全性心不全は、現在では一般的に駆出率保持型心不全（HFpEF）と呼ばれており、左心室の収縮は正常であるものの（駆出率は一般的に50%以上で保持されている）、硬化や弛緩不全により充満が異常となる病態である。その結果、ポンプ機能が保たれているにもかかわらず、充満圧が上昇し、うっ血が生じる。

Definition

駆出率保持型心不全は、左心室駆出率が保持されている（通常50%以上）ものの、拡張機能不全または充満圧上昇の証拠があり、症状が駆出障害ではなく心室充満障害に起因する心不全症候群である。

Scope

本稿では、駆出率保持と拡張機能不全の証拠に基づくHFpEFの定義、弛緩障害と硬化亢進のメカニズム、その特徴的な疫学、および駆出率低下型心不全との対比について述べる。これは教育的な参考文献であり、臨床的ガイダンスではない。注：この疾患の標準的なMeSH記述語は「Heart Failure, Diastolic」（D054144）である。

Core questions

• 駆出率が保持されているのに、どのようにして心不全が起こるのか？
• 心室弛緩障害と硬化亢進は充満圧にどのような影響を与えるのか？
• 収縮機能が正常に見えるHFpEFはどのように診断されるのか？
• なぜHFpEFではHFrEFよりも疾患修飾療法を確立することが困難であったのか？

Key concepts

• 駆出率保持（通常50%以上）
• 左心室弛緩障害
• 心室硬化亢進と充満圧上昇
• 拡張機能不全
• 併存疾患駆動型病態（高血圧、肥満、加齢）

Mechanisms

HFpEFでは、左心室はその容量の正常な割合を駆出するが、心筋の硬化、肥大、線維化により、低圧で弛緩し充満する能力が障害される。硬化した心室は充満するためにより高い圧力を必要とするため、その圧力が肺に伝達され、うっ血や労作時呼吸困難を引き起こす。この病態は、高血圧、肥満、糖尿病、加齢などの併存疾患と密接に関連しており、そのメカニズムの異質性が、駆出率低下型心不全と比較して疾患修飾療法を確立することがより困難であった理由の一つである。

Clinical relevance

HFpEFは心不全の大きな割合を占め、特に高齢者において増加傾向にある。駆出率が保持されていても心不全を除外できないことを認識することは、エビデンス評価の中心である。本項目は概念的に病態を記述するものであり、個別の診断や治療の決定の根拠となるものではない。

Epidemiology

疫学レビューによると、駆出率保持型心不全は心不全症例の相当な割合を占め、その割合は増加傾向にある。特に高齢者、女性、高血圧、肥満、糖尿病の患者において有病率が高い。

Evidence & guidelines

2021年のESCガイドラインはHFpEFを定義し、その診断基準を提示している。EMPEROR-Preserved試験やDELIVER試験などのナトリウム-グルコース共輸送体2阻害薬の最近の無作為化比較試験は、この病態において初めて一貫した試験エビデンスを提供した。これらの研究は、治療指示としてではなく、参照および分類の出典として引用されている。

History

正常な収縮機能を有する心不全は、長らく独立した疾患として議論され、時には軽視されたり、測定上の問題に起因するとされたりしたが、後に「拡張不全性心不全」、そして「HFpEF」として統合された。長年にわたり、試験では効果が示されず、困難な病態としての評価を強めていたが、SGLT2阻害薬のEMPEROR-Preserved試験とDELIVER試験が一貫した効果を示し、そのエビデンス基盤における転換点となった。

Debates

HFpEFは単一の疾患か、それとも異質な症候群か？

HFpEFは主に除外診断（駆出率保持型心不全）によって定義され、多様な併存疾患によって引き起こされるため、HFpEFがいくつかの異なる病態から構成されると主張する研究者も多い。このことが、広範な治療戦略が歴史的に効果を示すのに苦労した理由を説明する可能性がある。

Key figures

• Stefan Anker
• Scott Solomon
• Theresa McDonagh

Seminal works

• anker-2021-emperor
• solomon-2022-deliver
• mcdonagh-2021-esc

Frequently asked questions

駆出率が正常なのに、なぜ心不全になるのか？

駆出率は心室がどれだけ血液を送り出すかを測定するものであり、どれだけ血液が充満するかを測定するものではありません。HFpEFでは、心室は正常に血液を送り出しますが、硬化しており、弛緩が不十分なため、高い圧力でしか充満できず、それがうっ血や心不全症状を引き起こします。

HFpEFはHFrEFとどう違うのか？

HFpEFは駆出率が保持されており（通常50%以上）、充満障害があるのに対し、HFrEFは収縮障害により駆出率が低下しています（40%以下）。これらはメカニズム、典型的な患者像、および試験エビデンスの強度が異なります。