行為障害

行為障害は、他者の基本的権利または年齢相応の主要な社会規範を侵害する、反復的かつ持続的な行動パターンによって定義される、小児期および青年期に発症する精神疾患である。これは若年者の破壊的行動障害の中でより重度のものであり、人や動物への攻撃、財産破壊、欺瞞または窃盗、および重大な規則違反を特徴とする。

Definition

DSM-5では、行為障害は、他者の基本的権利または主要な社会規範を侵害する反復的かつ持続的な行動パターンとして定義され、症状は人や動物への攻撃、財産破壊、欺瞞または窃盗、および重大な規則違反に分類され、臨床的に有意な機能障害を引き起こす。

Scope

本項目では、行為障害を臨床的実体として記述する。その定義となる行動症状群、小児期発症と青年期発症の区別、冷淡・無感情な特定因子、その発達経過、および研究文献における概念化について述べる。これは参照記述であり、特定の児童の評価または治療に関する指示を提供するものではない。

Core questions

• 行為障害の診断症状群を構成する行動は何か？
• 小児期発症と青年期発症の病像は、リスクと予後においてどのように異なるか？
• 「限定された向社会性感情を伴う」特定因子は何を付け加えるのか？
• 行為障害は反抗挑戦性障害および成人反社会性パーソナリティ障害とどのように関連するか？

Key concepts

• 人や動物への攻撃
• 財産破壊
• 欺瞞または窃盗
• 重大な規則違反
• 小児期発症対青年期発症サブタイプ
• 限定された向社会性感情特定因子
• 反社会性パーソナリティ障害との連続性

Key theories

発達分類学（生涯持続型対青年期限定型）

Moffittは、神経発達的および家族的リスクと関連し、予後が不良な早期発症の生涯持続型反社会性経路と、青年期の社会的文脈に関連し、収束する傾向があるより一般的な青年期限定型経路を区別した。この枠組みはDSMの小児期発症対青年期発症の区別の基礎となっている。

冷淡・無感情サブタイプ

限定された向社会性感情を持つサブグループは、罪悪感と共感の低下、および浅い感情を示す。レビューでは、この病像はより重度で安定しており、明確な感情的および神経認知プロファイルと関連していると記述されており、DSM-5では「限定された向社会性感情を伴う」特定因子によって認識されている。

Mechanisms

レビューでは、行為障害は遺伝的、神経発達的、気質的、および環境的影響が相互作用した結果として位置づけられている。遺伝的リスクと早期の気質的要因が、厳しく一貫性のない、またはネグレクト的な育児、虐待、逸脱した仲間との関係などの逆境と組み合わさる。文献では、感情、脅威、報酬の手がかりの処理における違いが記述されており、冷淡・無感情なサブグループは、他者の苦痛に対する反応性の低下という明確なプロファイルを示す。これらは、単一の証明された原因というよりも、リスクを付与し相関するプロセスとして記述されている。

Clinical relevance

行為障害は、家庭、学校、仲間、そして時には法的な領域にわたる実質的な機能障害と関連しており、早期発症で持続的な経過は、後の反社会性パーソナリティ障害、物質使用、およびその他の有害な転帰のリスクを高める。この障害がどのように定義され、サブタイプ化されているかを知ることは、エビデンスを批判的に読む上で重要である。この記述は教育的なものであり、個人の診断や管理のためのツールではなく、ケアの決定は資格のある臨床医に委ねられる。

Epidemiology

行為障害は若年者の精神疾患の中で比較的頻度が高く、女児よりも男児に多く発生し、小児期または青年期のいずれかに発症する。注意欠如・多動症、反抗挑戦性障害、不安症、および抑うつとの高い併存率を示す。推定有病率は診断基準、情報提供者、年齢、および集団によって異なる。早期発症のサブグループは、数は少ないものの、持続的で重度の反社会性行動の不均衡な割合を占める。

Evidence & guidelines

診断基準はDSM-5-TR（行為障害は破壊的、衝動制御、および行為障害の章に位置づけられる）およびICD-11に明記されている。Fairchildらが執筆したNature Reviews Disease Primersの記事は、疫学、メカニズム、および評価に関する統合された概要を提供しており、米国児童青年精神医学会は評価と治療に関する実践ガイドラインを発表している。本項目は、推奨事項を出すのではなく、それらの文献を要約するものである。

History

小児における持続的な反社会性行動は、現代の診断システムで「行為障害」として正式化される以前から様々な名称で記述されてきた。DSMの連続する版では基準が洗練され、発症に基づくサブタイプが導入・改訂され、DSM-5（2013年）では冷淡・無感情な病像を捉えるために「限定された向社会性感情を伴う」特定因子が追加され、この障害は新しい破壊的、衝動制御、および行為障害の章に配置された。

Debates

行為障害は反抗挑戦性障害とどの程度異なるか？

一部のエビデンスは、反抗挑戦性障害を行為障害の発達的前駆体であり、より軽度な関連疾患として位置づけているが、他の研究では、反抗的行動の一部のみが行為の結果を予測し、易刺激性次元は代わりに気分問題を予測することを示している。

冷淡・無感情特定因子は明確なサブタイプか、それとも重症度マーカーか？

レビューでは、限定された向社会性感情が、別個のメカニズムを持つ質的に異なるサブグループを特定するのか、それとも連続体上のより大きな重症度と持続性を主に示すのかについて議論されている。

Key figures

• Terrie Moffitt
• Rolf Loeber
• Paul J. Frick
• Graeme Fairchild
• Hans Steiner

Seminal works

• moffitt-1993
• loeber-2000
• fairchild-2019

Frequently asked questions

行為障害は反抗挑戦性障害とどのように異なるか？

行為障害は、他者の権利や主要な社会規範に対するより深刻な侵害（攻撃、窃盗、財産破壊など）を伴うのに対し、反抗挑戦性障害は、そのレベルの権利侵害を伴わない怒り、議論好き、反抗的な行動を中心とする。

行為障害は常に成人期まで続くのか？

いいえ。青年期発症の多くのケースは収束するが、早期発症で持続的なサブグループは、反社会性行動の継続および成人反社会性パーソナリティ障害のリスクが高い。