慢性疼痛の病態生理

慢性疼痛とは、治癒に要する期間を超えて、しばしば3ヶ月以上にわたり持続または再発する疼痛であり、末梢神経系および中枢神経系における不適応な変化を伴うことが多い。その病態生理は、疼痛が保護的な役割を果たすことをやめ、代わりに疼痛システム自体の障害となる移行を反映している。

Definition

慢性疼痛とは、3ヶ月以上にわたり持続または再発する疼痛である。ICD-11の枠組みでは、それ自体が疾患である慢性一次性疼痛、または他の基礎疾患に関連する慢性二次性疼痛のいずれかとして認識されている。

Scope

このトピックでは、治癒後も疼痛を持続させるメカニズム、すなわち持続的な末梢性および中枢性過敏化、下行性調節の変化、非神経細胞および神経炎症の寄与、ならびに慢性疼痛の概念的分類について扱う。これは病態生理に関する参照資料であり、臨床的管理リソースではない。

Core questions

• 組織治癒後も疼痛が持続するメカニズムは何か？
• 末梢性および中枢性過敏化はどのようにして自己持続的になるのか？
• グリア細胞と神経炎症は慢性疼痛においてどのような役割を果たすのか？
• 慢性疼痛は疾患実体としてどのように分類されるのか？

Key concepts

• 持続性過敏化
• 中枢性過敏化
• 神経炎症とグリア活性化
• 下行性調節の変化
• 慢性一次性疼痛と二次性疼痛
• 急性から慢性への移行

Key theories

不適応な可塑性と疾患としての疼痛

持続性疼痛は、侵害受容回路における長期にわたる不適応な可塑性、具体的には持続的な中枢性過敏化や非神経細胞からの寄与に起因すると理解されており、その結果、疼痛システム自体が単に損傷を報告するのではなく、機能不全に陥る。

Mechanisms

慢性疼痛の病態生理には、急性疼痛においては通常一時的である増幅性変化の持続が関与している。持続的な末梢入力または損傷は、長期にわたる中枢性過敏化を引き起こす可能性があり、その結果、後角ニューロンは過興奮性となり、弱い刺激や通常は無害な刺激にも反応するようになる。下行性調節系は、抑制よりも促進へとシフトする可能性がある。脊髄のミクログリアやアストロサイト、末梢の免疫細胞を含む非神経細胞は、ニューロンの過敏化を持続させるメディエーターを放出し、炎症と持続性疼痛を結びつける。これらのメカニズムは元の損傷よりも長く持続する可能性があるため、慢性疼痛は神経系の疾患としてますます概念化されており、慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛を区別するICD-11の慢性疼痛分類によって明確化されている。

Clinical relevance

慢性疼痛は苦痛と障害の主要な原因であり、そのメカニズムは、進行中の組織損傷がなくても疼痛が持続する理由を説明するのに役立つ。この項目は教育的参照のために病態生理を記述するものであり、個別化された評価や治療の指針を提供するものではない。

Epidemiology

慢性疼痛は世界中の成人のかなりの割合に影響を及ぼし、障害を持つ生存年数（YLD）の主要な要因であるため、ICD-11分類において健康状態として正式に認識されるに至っている。

Evidence & guidelines

この枠組みは、ICD-11の慢性疼痛分類（Treede et al., 2015）および可塑性、中枢性過敏化、非神経細胞の寄与に関するメカニズム的統合（Woolf & Salter, 2000; Latremoliere & Woolf, 2009; Ji et al., 2016）に基づき、急性から慢性への移行は持続性術後疼痛によって例示されている（Kehlet et al., 2006）。

History

慢性疼痛は歴史的に、基礎疾患の長期にわたる症状として扱われてきた。不適応な可塑性、中枢性過敏化、および神経炎症の理解の進展は、持続性疼痛がそれ自体で存在しうる状態であるという再概念化を支持し、ICD-11の慢性疼痛分類によってそれが明確にされた。

Debates

慢性疼痛は症状なのか、それともそれ自体が疾患なのか？

ICD-11の枠組みは、慢性一次性疼痛をそれ自体が疾患であると認識しつつも、慢性二次性疼痛を基礎疾患に関連するものとして分類しており、これは持続性疼痛が症状と疾患の間に位置するという継続的な再構築を反映している。

Key figures

• Clifford Woolf
• Rolf-Detlef Treede
• Ru-Rong Ji
• Henrik Kehlet

Seminal works

• woolf-2000
• latremoliere-2009
• treede-2015
• ji-2016

Frequently asked questions

疼痛はいつ慢性とみなされますか？

疼痛は、治癒に通常予想される期間を超えて、3ヶ月以上にわたり持続または再発する場合に、一般的に慢性とみなされます。

進行中の組織損傷がなくても慢性疼痛は存在しえますか？

はい、存在しえます。持続的な中枢性過敏化のような神経系の不適応な変化は、初期の損傷が治癒した後でも疼痛を持続させることがあり、これが慢性一次性疼痛がそれ自体で疾患として認識される理由です。