慢性疾患管理
慢性疾患管理は、2型糖尿病、高血圧、慢性閉塞性肺疾患、冠動脈疾患、心不全など、数年または数十年続く疾患を抱える患者の長期的かつ継続的なケアに関わる家庭医学の分野です。単一のエピソードを解決するのではなく、機能の維持、合併症の予防、および長期にわたるケアの調整に重点を置いています。
Definition
慢性疾患管理とは、一つ以上の持続的な（慢性の）疾患を持つ患者に対し、継続性、合併症の予防、自己管理支援、および集団レベルでのフォローアップを重視し、単発的で急性期の治療ではなく、組織的かつ縦断的にケアを提供し調整することです。
Scope
この分野は、プライマリケアで管理される長期疾患に共通する原則、すなわち、縦断的モニタリング、危険因子修正、患者の自己管理支援、多疾患併存、およびプライマリケアと専門医療間の連携について読者に説明します。糖尿病、高血圧、COPD、冠動脈疾患、心不全といった個別の疾患トピックを詳細な項目として位置づけつつ、慢性疾患ケアに共通する組織的論理を記述します。
Sub-topics
Core questions
- 長期疾患の管理は、急性疾患の治療とどのように区別されますか？
- 慢性疾患ケアモデルは、プライマリケア環境における積極的で計画的なケアをどのように構築しますか？
- 多疾患併存（複数の慢性疾患が同時に存在すること）は、管理をどのように複雑にしますか？
- 自己管理支援は、縦断的ケアにどのように統合されますか？
Key concepts
- 継続性と縦断的ケア
- 危険因子修正
- 自己管理支援
- 多疾患併存
- ケアの調整
- 二次予防
- 疾患登録と計画的フォローアップ
Key theories
- 慢性疾患ケアモデル
- 医療システム組織、提供設計、意思決定支援、臨床情報システム、自己管理支援、および地域資源の変化から、情報に基づき活性化された患者と準備され積極的なケアチームとの間の生産的な相互作用がどのように生じるかを記述する枠組み。
Clinical relevance
慢性疾患は、プライマリケア受診の大部分を占め、予防可能な罹患率と死亡率の大きな要因であるため、ここで説明するシステムと原則は、日常の家庭医療の多くを支えています。この項目は、慢性疾患ケアがどのように組織されているかを説明し、この分野を理解するための参考資料となります。個別の診断や治療の指示を目的としたものではありません。
Epidemiology
非感染性疾患（主に心血管疾患、慢性呼吸器疾患、糖尿病、がん）は、世界保健機関によると、世界の死亡原因の大部分を占める主要な死因です。この分野で管理される疾患の多くは、喫煙、運動不足、不健康な食事、有害なアルコール摂取などの修正可能な行動的危険因子を共有しています。
Evidence & guidelines
この分野の疾患に対するケアは、世界保健機関、専門の心臓病学会や呼吸器学会、および各国のプライマリケア組織などの機関による疾患特異的な臨床ガイドラインによって形成されています。システムレベルでは、ワグナーらが提唱した慢性疾患ケアモデルが、積極的で計画的な慢性疾患ケアがどのように提供されるべきかを枠組み化する上で広く影響を与えてきました。
History
20世紀を通じて感染症による死亡率が減少するにつれて、慢性非感染性疾患が医療システムにおける主要な負担となり、急性エピソードを中心に組織されたケアの限界が露呈しました。1990年代には、ワグナーらが慢性疾患ケアモデルを統合し、プライマリケアを長期疾患の計画的かつ集団ベースの管理を中心に再編成しました。この枠組みは後にボーデンハイマーらによってプライマリケアの再設計のために普及しました。
Key figures
- Edward H. Wagner
- Thomas Bodenheimer
- Michael Von Korff
Related topics
Seminal works
- wagner-1998
- bodenheimer-2002
Frequently asked questions
- 慢性疾患管理は、急性疾患の治療とどのように異なりますか？
- 急性期ケアは、単一の短期間の問題を解決することを目的としますが、慢性疾患管理は継続的かつ縦断的です。時間経過にわたるモニタリング、危険因子の修正、患者の自己管理支援、および完全に解決しない疾患の合併症予防に焦点を当てています。
- 多疾患併存とは何ですか、そしてなぜここで重要なのでしょうか？
- 多疾患併存とは、同一人物に2つ以上の慢性疾患が同時に存在することです。異なる疾患の治療とモニタリングが相互作用し、複雑さが増すため、協調的で患者中心のケアがこの分野の中心となるため重要です。