帝王切開：適応と手技

帝王切開は、胎児を膣からではなく、腹壁と子宮への切開を通して娩出する出産方法です。これは、経膣分娩が母体または胎児にとって安全でない、あるいは不可能であると判断された場合に実施され、世界中で最も頻繁に行われる主要な手術の一つです。本項目では、帝王切開の主な適応と、その確立された手術手技の要素を参照トピックとして要約します。

Definition

帝王切開（Caesarean section）は、母体の腹部（開腹術）と子宮（子宮切開術）への外科的切開を通して胎児を娩出することです。

Scope

本項目では、帝王切開の適応カテゴリー、標準的な手術手順（開腹、子宮切開、娩出、閉創）、ランダム化比較試験で研究された主要な手技的バリエーション、および手術に関連する母体と新生児の考慮事項について説明します。これは記述的かつ教育的なものであり、手術指示、投薬量、または個別化された臨床的助言を提供するものではありません。

Core questions

• 経膣分娩ではなく帝王切開が適応となる臨床状況はどのようなものですか？
• 手術の標準的な外科的ステップは何ですか、またどのステップが手技によって異なりますか？
• 代替手技（例えば、開腹方法や子宮閉鎖方法）は、試験のエビデンスにおいてどのように比較されますか？
• 帝王切開とその実施率は、母体および周産期の転帰とどのように関連していますか？

Key concepts

• 母体および胎児の適応
• 子宮下節横切開と古典的子宮切開
• 開腹手技（Pfannenstiel、Joel-Cohen、Misgav-Ladach）
• 1層子宮閉鎖と2層子宮閉鎖
• 選択的（予定）帝王切開と緊急帝王切開
• 決定から娩出までの時間（Decision-to-delivery interval）
• 将来の妊娠への影響

Mechanisms

帝王切開は、子宮頸管の拡張と産道を通じた娩出に頼るのではなく、外科的に腹部と子宮を開くことによって出産を達成します。開腹後、子宮下節に低横切開（最も一般的）が行われ、胎児と胎盤が娩出され、子宮と腹壁が層状に閉創されます。各段階での手技的選択、例えば開腹方法や子宮を1層または2層で閉じるかなどは、ランダム化比較試験で比較されてきました。CORONIS試験では、いくつかの要素を同時に評価するために要因計画が用いられ、コクランレビューでは切開および閉創手技が統合されています。

Clinical relevance

帝王切開は、経膣分娩が危険な場合に母体および周産期の危害を予防しますが、それ自体が主要な腹部手術であり、そのリスクと次回の妊娠への影響を伴います。本項目では、試験、レビュー、および参考書に記載されている適応と手技について説明します。手術の実施の有無および方法は、臨床ガイドラインと個別の評価によって決定され、本参考資料はこれらに代わるものではありません。

Epidemiology

帝王切開は世界的に最も一般的な主要外科手術の一つであり、その頻度はここ数十年で著しく増加しています。国間および国内での実施率は大きく異なり、大規模な多国籍研究では、帝王切開率と母体および新生児の転帰との関係が調査されており、満たされていないニーズと過剰使用の両方について懸念が提起されています。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験と系統的レビューは、いくつかの技術的な疑問に情報を提供しています。例えば、CORONIS要因試験では、鈍的開腹と鋭的開腹、1層子宮閉鎖と2層子宮閉鎖、およびその他の要素が比較され、コクランレビューでは子宮切開および閉鎖手技が統合されています。手術の適応と全体的な実施は、国内および専門家の臨床ガイドラインと標準的な産科テキストで扱われています。

History

帝王切開には古代からの前身がありますが、無菌法、麻酔、子宮下節横切開、抗生物質、輸血が導入された19世紀後半から20世紀にかけて初めて母体にとって生存可能な手術となりました。古典的（縦切開）から低横切開への移行は、合併症を減らし、その後の妊娠での経膣分娩の検討を可能にする上で極めて重要でした。

Debates

最適な帝王切開率

帝王切開の実施率が低すぎても高すぎても転帰が悪化することから、過剰使用に対する安全性とのバランスを最も良く取る人口における帝王切開率が何であるかについて、継続的な議論があります。多国籍調査データがこの関係を検討するために使用されてきました。

1層子宮閉鎖と2層子宮閉鎖

試験とレビューでは、短期的な転帰と将来の妊娠における子宮瘢痕の完全性に注目して閉鎖手技が比較されてきました。エビデンスのバランスは、ランダム化比較試験と系統的レビューの作業で要約されています。

Seminal works

• coronis-2013
• dodd-2014

Frequently asked questions

帝王切開が行われる主な理由は何ですか？

適応の一般的なカテゴリーには、分娩進行停止、胎児の状態が非安心的であること、胎位異常（骨盤位など）、胎盤の問題、および特定の既往子宮手術などが含まれます。具体的な適応は、ガイドラインに基づいて行われる臨床的判断です。

子宮下節横切開と古典的帝王切開の切開の違いは何ですか？

子宮下節横切開は、より薄い子宮下節への水平方向の切開であり、最も一般的なタイプです。古典的切開は、子宮上部への垂直方向の切開であり、特定の状況で使用され、その後の妊娠で瘢痕破裂のリスクが高いことと関連しています。