肝性脳症

肝性脳症は、肝臓が窒素化合物やその他の腸管由来の毒素を処理できなくなり、それらが脳に到達することで生じる、可逆性の神経精神症候群です。その症状は、検査でしか検出できない軽微な変化（潜在性または最小肝性脳症）から、見当識障害、錯乱、昏睡（顕性肝性脳症）まで多岐にわたり、急性肝不全と肝硬変の両方における特徴的な合併症とされています。

Definition

肝性脳症は、肝機能不全および/または門脈大循環シャントによって引き起こされる、脳機能の潜在的に可逆的な障害であり、軽微な認知機能の変化から昏睡に至るまで、様々な神経学的および精神医学的異常を引き起こします。

Scope

本項目では、肝性脳症の定義と病期分類、基礎となる肝疾患による分類（A、B、C型）、および時間経過による分類、その病態生理におけるアンモニアとアストロサイト機能不全の中心的な役割、ならびに典型的な誘発因子について記述します。これは症候群の参照記述であり、個々の患者の管理に関する指針ではありません。

Core questions

• 肝性脳症はどのように分類され、病期分類されますか？
• その病態生理において、アンモニアとアストロサイトの腫脹はどのような役割を果たしますか？
• 肝硬変患者において、エピソードを一般的に誘発する因子は何ですか？
• 潜在性（最小）肝性脳症は顕性肝性脳症とどのように異なりますか？

Key concepts

• 潜在性（最小）脳症と顕性脳症
• ウェストヘイブン病期分類
• A、B、C型分類
• 高アンモニア血症
• アストロサイト腫脹と脳浮腫
• 門脈大循環シャント
• 誘発因子
• アステリキシス

Key theories

アンモニア-グルタミン浸透圧（アストロサイト腫脹）仮説

肝臓での解毒を免れたアンモニアは脳のアストロサイトに取り込まれ、グルタミンに変換されます。その結果生じる浸透圧負荷によりアストロサイトの腫脹と軽度の脳浮腫が引き起こされ、神経炎症や神経伝達物質の変化とともに肝性脳症の神経機能障害に寄与します。

Mechanisms

肝性脳症は、腸管由来のアンモニアやその他の毒素が肝臓での解毒を回避または圧倒し、脳に到達することで発症します。アストロサイトはアンモニアを取り込み、グルタミンに解毒します。蓄積されたグルタミンの浸透圧効果により、アストロサイトの腫脹と軽度の脳浮腫が生じ、これらが神経炎症、酸化ストレス、および神経伝達物質の変化とともに臨床症候群を引き起こします（Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010）。肝硬変では、感染症、消化管出血、電解質異常、便秘、特定の薬剤などの特定可能な誘発因子によってエピソードが頻繁に引き起こされる傾向があります。一方、急性肝不全における脳症は、肝機能の重度かつ急速な喪失を反映しており、危険な脳浮腫のリスクを伴います（Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022）。

Clinical relevance

肝性脳症は、肝疾患における罹患率と入院の主要な原因であり、特に急性肝不全においては疾患の重症度を定義する重要な予後マーカーです。この症候群とそのスペクトラムを認識することは、肝臓学において極めて重要です。本項目は、参照および教育目的でこの病態を記述するものであり、個々の患者に対する診断基準や治療指針を提供するものではありません。

Epidemiology

顕性肝性脳症は、肝硬変患者の相当な割合で病気の経過中に発生し、専門的な検査でのみ検出可能な潜在性（最小）肝性脳症はさらに一般的です。その発症は、より進行した非代償性肝疾患への移行を示し、生存率の低下と関連しています（Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022）。

Evidence & guidelines

肝性脳症は、AASLD-EASL 2014診療ガイドライン（Vilstrup et al., 2014）やEASL臨床診療ガイドライン（Montagnese et al., 2022）を含む、共同および地域社会のガイドラインの対象となっており、これらのガイドラインがその定義、分類、および病期分類を標準化しています。メカニズム的および臨床的レビューがこれらを補完しています（Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012）。

History

肝疾患、窒素代謝、および脳機能障害の関連性は20世紀半ばに認識され、門脈大循環シャントと食事性タンパク質が脳症と結びつけられました。その後、ウェストヘイブン基準が臨床病期分類スケールを提供し、AASLD-EASLおよびEASLガイドラインが、基礎となる病型、重症度、および時間経過による統一された分類を確立しました。

Debates

アンモニアはどの程度中心的であり、その測定はどの程度有用か？

アンモニアは肝性脳症において最もよく特徴づけられた毒素ですが、慢性疾患における血中アンモニアレベルと臨床病期との相関は緩やかであり、神経炎症やその他の因子が明らかに寄与しています。診断や病期分類のためのルーチンなアンモニア測定の価値については依然として議論されています。

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

肝性脳症は可逆性ですか？

基礎となる肝臓の問題や誘発因子が対処されれば、エピソードは通常可逆的ですが、進行した肝疾患では再発する傾向があり、より重篤な病期を示します。

最小肝性脳症または潜在性肝性脳症とは何ですか？

これは、明らかな臨床徴候がなく、精神神経学的検査または神経生理学的検査でのみ検出可能な軽微な形態です。注意力や日常生活機能に影響を与える可能性があり、顕性エピソードに先行することもあります。