Agen Sedatif dalam Perawatan Kritis

Agen sedatif adalah obat yang digunakan di unit perawatan intensif untuk mengurangi agitasi, meredakan distres, dan memungkinkan toleransi terhadap terapi penunjang kehidupan seperti ventilasi mekanis. Kelas utama yang digunakan dalam perawatan kritis adalah propofol, benzodiazepin (seperti midazolam), dan agonis alfa-2 deksmedetomidin, masing-masing dengan profil farmakologis yang berbeda dan kaitannya dengan delirium serta pemulihan.

Definition

Agen sedatif (hipnotik-sedatif) adalah depresan sistem saraf pusat yang diberikan di ICU untuk menghasilkan ketenangan, mengurangi agitasi, dan memfasilitasi toleransi intervensi perawatan intensif, dititrasi hingga tingkat sedasi target.

Scope

Topik ini mencakup kelas obat sedatif utama yang digunakan dalam perawatan kritis dewasa, konsep sedasi ringan versus dalam, dan bukti komparatif yang telah menggeser praktik dari infus benzodiazepin kontinu. Ini adalah tinjauan referensi tentang agen dan uji coba yang menginformasikan penggunaannya, bukan panduan untuk memilih atau memberikan dosis sedatif untuk pasien.

Key concepts

• Propofol
• Benzodiazepin (misalnya midazolam, lorazepam)
• Deksmedetomidin (agonis adrenergik alfa-2)
• Sedasi ringan versus dalam
• Sedasi yang ditargetkan pada skala yang tervalidasi
• Paparan benzodiazepin dan risiko delirium
• Akumulasi obat dan penghentian yang sensitif konteks

Mechanisms

Sebagian besar sedatif ICU bekerja pada sistem saraf pusat untuk menekan gairah. Propofol dan benzodiazepin meningkatkan sinyal reseptor GABA-A inhibitorik, menghasilkan sedasi dan hipnosis yang bergantung dosis; benzodiazepin juga memiliki efek amnestik dan antikonvulsan tetapi cenderung terakumulasi dan dikaitkan dengan lebih banyak delirium. Deksmedetomidin bekerja pada reseptor adrenergik alfa-2 sentral untuk menghasilkan sedasi yang lebih mudah dibangunkan, 'kooperatif' dengan depresi pernapasan yang lebih sedikit, yang merupakan salah satu alasan pedoman mendukung agen non-benzodiazepin di banyak pengaturan. Perilaku klinis setiap agen bergantung pada distribusi, metabolisme, dan penghentian yang sensitif konteks, yang menentukan seberapa cepat sedasi hilang setelah menghentikan infus.

Clinical relevance

Pilihan dan kedalaman sedasi memengaruhi durasi ventilator, delirium, dan pemulihan, sehingga sifat komparatif agen-agen ini merupakan pengetahuan sentral dalam perawatan kritis. Pedoman PADIS merangkum bukti komparatif dan umumnya mendukung sedasi ringan dengan agen non-benzodiazepin; entri ini menyajikan dasar bukti tersebut untuk orientasi dan bukan merupakan resep untuk pasien individu mana pun.

Epidemiology

Sedatif diberikan kepada sebagian besar pasien yang menggunakan ventilasi mekanis. Uji coba termasuk SEDCOM (Riker et al., 2009) dan SPICE III (Shehabi et al., 2019) membandingkan sedasi berbasis deksmedetomidin dengan benzodiazepin atau perawatan biasa, dan studi sedasi minimal (Strøm et al., 2010) menginformasikan tren luas menuju sedasi yang lebih ringan.

Evidence & guidelines

Pedoman PADIS 2018 (Devlin et al.) menyarankan, jika memungkinkan, sedasi ringan daripada sedasi dalam dan sedatif non-benzodiazepin (propofol atau deksmedetomidin) daripada benzodiazepin untuk banyak orang dewasa yang menggunakan ventilator, dengan alasan berkurangnya delirium dan ventilasi yang lebih singkat. SEDCOM dan SPICE III menyempurnakan pemahaman tentang peran deksmedetomidin, dan uji coba tanpa sedasi oleh Strøm et al. menunjukkan kelayakan strategi sedasi minimal.

History

Sedasi dalam kontinu, seringkali dengan benzodiazepin, merupakan praktik umum hingga tahun 2000-an. Bukti yang terkumpul bahwa sedasi berbasis benzodiazepin dan sedasi dalam memperpanjang ventilasi dan meningkatkan delirium mendorong revisi pedoman berturut-turut menuju sedasi ringan berbasis propofol dan deksmedetomidin, sebuah pergeseran yang dikonsolidasikan dalam pedoman SCCM 2013 dan 2018.

Debates

Apakah deksmedetomidin meningkatkan hasil yang berpusat pada pasien dibandingkan sedatif lain?

Uji coba awal menunjukkan lebih sedikit delirium dan ventilasi yang lebih singkat dengan deksmedetomidin, tetapi uji coba besar selanjutnya seperti SPICE III tidak menemukan manfaat mortalitas keseluruhan dan beberapa kerugian, meninggalkan perannya yang bernuansa dan bergantung pada populasi.

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

Mengapa benzodiazepin kurang digunakan untuk sedasi ICU rutin sekarang?

Sedasi berbasis benzodiazepin dikaitkan dengan lebih banyak delirium dan ventilasi mekanis yang lebih lama daripada propofol atau deksmedetomidin, sehingga pedoman umumnya mendukung agen non-benzodiazepin untuk banyak orang dewasa yang menggunakan ventilator.

Apa yang membuat deksmedetomidin berbeda dari propofol dan benzodiazepin?

Ia bekerja pada reseptor adrenergik alfa-2 daripada GABA, menghasilkan sedasi yang lebih ringan, lebih mudah dibangunkan dengan sedikit depresi pernapasan, meskipun uji coba besar telah menunjukkan manfaat hasilnya bergantung pada populasi.