Dokumentasi dan Komunikasi Klinis

Dokumentasi dan komunikasi klinis berkaitan dengan bagaimana perawat mencatat perawatan dan menyampaikan informasi kepada klinisi lain, melalui rekam medis dan melalui serah terima terstruktur pada transisi perawatan. Catatan yang akurat dan serah terima yang andal mendukung kesinambungan, akuntabilitas hukum, dan keselamatan pasien, serta kegagalan dalam komunikasi ini merupakan sumber kesalahan yang diakui.

Definition

Dokumentasi dan komunikasi klinis adalah pencatatan penilaian pasien, perawatan, dan respons dalam rekam medis bersama dengan transfer informasi klinis yang terstruktur antar klinisi, terutama pada serah terima dan transisi perawatan.

Scope

Entri ini mencakup tujuan dokumentasi keperawatan, prinsip-prinsip pencatatan yang akurat dan tepat waktu, fungsi serah terima terstruktur dan alat komunikasi seperti SBAR, serta signifikansi keselamatan pasien dari transfer informasi pada transisi. Ini adalah referensi edukasi untuk prinsip-prinsip ini, bukan kebijakan pencatatan atau standar prosedural untuk pengaturan apa pun.

Core questions

• Tujuan apa yang dilayani oleh dokumentasi keperawatan?
• Apa yang membuat dokumentasi akurat, tepat waktu, dan sah secara hukum?
• Bagaimana alat serah terima terstruktur dimaksudkan untuk meningkatkan transfer informasi?
• Mengapa transisi perawatan merupakan risiko keselamatan pasien yang diakui?

Key concepts

• Catatan dan pencatatan keperawatan
• Akurasi, ketepatan waktu, dan kelengkapan
• Fungsi hukum dan akuntabilitas rekam medis
• Serah terima klinis dan penyerahan
• SBAR (Situasi-Latar Belakang-Penilaian-Rekomendasi)
• Program serah terima terstandardisasi (misalnya, I-PASS)
• Transisi perawatan
• Rekam medis elektronik

Mechanisms

Dokumentasi menciptakan catatan bersama yang tahan lama tentang status dan perawatan pasien, mendukung kesinambungan, koordinasi, dan akuntabilitas, sementara serah terima terstruktur bertujuan untuk mentransfer informasi yang tepat secara andal ketika tanggung jawab beralih antar klinisi. Standardisasi dianggap mengurangi kelalaian dan ambiguitas: dalam studi multisenter, implementasi program serah terima I-PASS dikaitkan dengan pengurangan kesalahan medis dan kejadian merugikan yang dapat dicegah, dan standardisasi berbasis daftar periksa dalam bedah (Haynes dan rekan) dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah, menggambarkan bagaimana komunikasi terstruktur dapat memengaruhi hasil keselamatan.

Clinical relevance

Perawat mendokumentasikan secara terus-menerus dan berpartisipasi dalam serah terima pada pergantian shift, transfer, dan pemulangan, titik-titik di mana kehilangan informasi dapat memengaruhi perawatan. Komunikasi serah terima yang tidak memadai telah diidentifikasi oleh badan keselamatan sebagai kontributor kejadian sentinel. Entri ini menjelaskan prinsip-prinsip dan bukti untuk referensi edukasi dan tidak menetapkan prosedur dokumentasi atau serah terima untuk institusi tertentu.

Evidence & guidelines

Bukti dan standar berasal dari penelitian keselamatan pasien serta badan profesional dan akreditasi. Studi multisenter I-PASS (Starmer dan rekan, 2014) dan studi daftar periksa bedah (Haynes dan rekan, 2009) memberikan bukti hasil untuk komunikasi terstruktur, sementara badan-badan seperti The Joint Commission mengeluarkan panduan tentang komunikasi dan dokumentasi serah terima. Asosiasi keperawatan profesional menerbitkan standar dokumentasi.

History

Keperawatan telah lama menyimpan catatan perawatan pasien, tetapi akhir abad kedua puluh dan awal abad kedua puluh satu membawa pembingkaian ulang keselamatan pasien dalam dokumentasi dan terutama serah terima, karena penelitian mengaitkan kegagalan komunikasi pada transisi dengan bahaya. Alat terstruktur seperti SBAR dan program terstandardisasi seperti I-PASS dikembangkan dan disebarluaskan untuk membuat transfer informasi lebih andal, seiring dengan penyebaran rekam medis elektronik.

Debates

Seberapa jauh dokumentasi dan serah terima harus distandardisasi?

Alat dan templat terstandardisasi dikaitkan dengan lebih sedikit kelalaian dan peningkatan keselamatan, tetapi kekhawatiran meliputi beban dokumentasi, kesalahan salin-maju, dan hilangnya nuansa; seberapa banyak yang harus distandardisasi versus diserahkan pada penilaian klinis dan narasi masih diperdebatkan.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

Apa itu SBAR?

SBAR adalah format komunikasi terstruktur, Situasi, Latar Belakang, Penilaian, Rekomendasi, yang digunakan untuk mengatur transfer informasi klinis secara ringkas dan konsisten, misalnya selama serah terima atau panggilan tentang pasien. Entri ini menggambarkannya sebagai referensi, bukan sebagai prosedur yang diwajibkan.

Mengapa komunikasi serah terima menjadi perhatian keselamatan pasien?

Karena tanggung jawab dan informasi berpindah antar klinisi pada transisi, kelalaian atau ambiguitas dapat menyebabkan kesalahan; badan keselamatan telah menandai komunikasi serah terima yang tidak memadai sebagai kontributor kejadian serius, dan program serah terima terstruktur telah dikaitkan dengan lebih sedikit kesalahan.