दिशानिर्देशों का कार्यान्वयन और पालन

दिशानिर्देशों का कार्यान्वयन और पालन इस बात से संबंधित है कि किसी सिफारिश के प्रकाशित होने के बाद क्या होता है: क्या और कैसे चिकित्सक और स्वास्थ्य प्रणालियाँ वास्तव में इसे अपनाते और उसका पालन करते हैं। बड़ी संख्या में अध्ययनों से पता चलता है कि निष्क्रिय प्रसार शायद ही कभी अभ्यास में बदलाव लाता है, कि पालन की प्रवृत्ति पहचान योग्य बाधाओं और सुविधाकर्ताओं द्वारा आकार लेती है, और यह कि सिफारिश और नियमित देखभाल के बीच के अंतर को पाटने के लिए आमतौर पर अनुकूलित, बहुआयामी रणनीतियों की आवश्यकता होती है।

Definition

दिशानिर्देशों का कार्यान्वयन साक्ष्य-आधारित सिफारिशों को नियमित अभ्यास में अपनाने को बढ़ावा देने का सक्रिय, नियोजित प्रयास है, और दिशानिर्देशों का पालन उस सीमा तक है जहाँ वास्तविक देखभाल उन सिफारिशों के अनुरूप होती है।

Scope

यह विषय चिकित्सक, रोगी और संगठन के स्तर पर दिशानिर्देशों के पालन के निर्धारकों को शामिल करता है; ज्ञान, दृष्टिकोण और व्यवहार की बाधाओं का वर्गीकरण; दिशानिर्देशों की विशेषताएँ जो उन्हें पालन करने में आसान बनाती हैं; और कार्यान्वयन रणनीतियाँ और ढाँचे जिनका उपयोग अपनाने में सुधार के लिए किया जाता है। यह एक कार्यप्रणाली और नीति संदर्भ है और व्यक्तिगत नैदानिक निर्णयों को निर्देशित नहीं करता है।

Core questions

• चिकित्सक अक्सर उन दिशानिर्देशों का पालन क्यों नहीं करते जिनके बारे में वे जानते हैं?
• किसी दी गई सेटिंग में कौन सी बाधाएँ और सुविधाएँ पालन की प्रवृत्ति को निर्धारित करती हैं?
• कौन सी विशेषताएँ दिशानिर्देश को अधिक उपयोग किए जाने की संभावना बनाती हैं?
• क्या अनुकूलित, बहुआयामी कार्यान्वयन रणनीतियाँ निष्क्रिय प्रसार से बेहतर प्रदर्शन करती हैं?

Key concepts

• साक्ष्य-से-अभ्यास अंतराल
• बाधाएँ और सुविधाएँ
• ज्ञान, दृष्टिकोण और व्यवहार संबंधी बाधाएँ
• उपयोग को प्रभावित करने वाले दिशानिर्देशों की विशेषताएँ
• निष्क्रिय प्रसार बनाम सक्रिय कार्यान्वयन
• अनुकूलित और बहुआयामी हस्तक्षेप
• लेखापरीक्षा और प्रतिपुष्टि
• कार्यान्वयन निर्धारक ढाँचे

Key theories

कैबाना बाधा ढाँचा

कैबाना और सहयोगियों ने दिशानिर्देशों के पालन में बाधाओं को ज्ञान (जागरूकता, परिचितता) से लेकर दृष्टिकोण (समझौता, आत्म-प्रभावकारिता, परिणाम प्रत्याशा, पिछली प्रथा की जड़ता) तक, बाहरी व्यवहार संबंधी बाधाओं तक एक क्रम में वर्गीकृत किया, जिससे यह निदान करने के लिए एक व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला मानचित्र प्रदान किया गया कि दिशानिर्देशों का पालन क्यों नहीं किया जाता है।

कार्यान्वयन अनुसंधान के लिए समेकित ढाँचा (CFIR)

CFIR कार्यान्वयन के निर्धारकों को हस्तक्षेप, आंतरिक और बाहरी सेटिंग, व्यक्तियों की विशेषताओं और कार्यान्वयन प्रक्रिया को कवर करने वाले डोमेन में व्यवस्थित करता है, जो कार्यान्वयन प्रयास से पहले और उसके दौरान संदर्भ का आकलन करने का एक संरचित तरीका प्रदान करता है।

Mechanisms

पालन की प्रवृत्ति निर्धारकों की एक श्रृंखला द्वारा आकार लेती है। कैबाना एट अल. ने इन्हें जागरूकता या परिचितता की कमी से लेकर असहमति, कम आत्म-प्रभावकारिता, परिणामों के बारे में संदेह और पिछली प्रथा की जड़ता तक, रोगी और पर्यावरण में बाहरी बाधाओं तक मैप किया। ग्रोल और सहयोगियों ने दिखाया कि एक दिशानिर्देश की आंतरिक विशेषताएँ, जैसे कि साक्ष्य-आधारित होना, ठोस होना, और मौजूदा दिनचर्या में बदलाव की मांग न करना, यह भविष्यवाणी करती हैं कि इसका पालन किया जाएगा या नहीं। क्योंकि बाधाएँ सेटिंग के अनुसार भिन्न होती हैं, CFIR जैसे कार्यान्वयन ढाँचों का उपयोग संदर्भ का निदान करने के लिए किया जाता है, और पहचान की गई बाधाओं के अनुरूप हस्तक्षेप, अक्सर कई घटकों को मिलाकर, निष्क्रिय प्रसार की तुलना में अधिक प्रभावी होते हैं, हालांकि प्रभाव का आकार आमतौर पर मामूली होता है।

Clinical relevance

अनुशंसित और प्रदान की गई देखभाल के बीच लगातार अंतराल गुणवत्ता सुधार में एक केंद्रीय समस्या है, और यह विषय उन निर्धारकों की व्याख्या करता है जो उन अंतरालों को संचालित करते हैं। यह प्रणाली स्तर पर कार्यान्वयन विधि पर संदर्भ सामग्री है और व्यक्तिगत निदान या उपचार सलाह का स्रोत नहीं है।

Evidence & guidelines

मुख्य संदर्भों में कैबाना एट अल. (1999) का चिकित्सकों के पालन में बाधाओं का व्यवस्थित पुनरावलोकन, ग्रोल एट अल. (1998) का दिशानिर्देशों की विशेषताओं का अवलोकन संबंधी विश्लेषण जो उपयोग को प्रभावित करते हैं, ग्रोल और ग्रिमशॉ (2003) का प्रभावी कार्यान्वयन का संश्लेषण, बेकर एट अल. (2015) द्वारा अनुकूलित हस्तक्षेपों की कॉक्रेन समीक्षा, और कार्यान्वयन अनुसंधान के लिए समेकित ढाँचा (डैमश्रोडर एट अल., 2009) शामिल हैं।

History

1990 के दशक के अंत तक यह स्पष्ट हो गया था कि दिशानिर्देशों का उत्पादन उनके उपयोग को सुनिश्चित नहीं करता है, और कैबाना एट अल. के 1999 के ढाँचे ने बाधाओं का एक स्थायी वर्गीकरण दिया। 2000 के दशक में कार्यान्वयन विज्ञान का उदय हुआ, जिसमें CFIR जैसे ढाँचे और प्रसार और कार्यान्वयन रणनीतियों पर बढ़ते परीक्षण साहित्य शामिल थे, जिसका समापन इस साक्ष्य में हुआ कि अनुकूलित, बहुआयामी दृष्टिकोण आमतौर पर निष्क्रिय वितरण से बेहतर प्रदर्शन करते हैं।

Debates

क्या अनुकूलित, बहुआयामी रणनीतियाँ अपनी अतिरिक्त लागत के लायक हैं?

अनुकूलित हस्तक्षेप निष्क्रिय प्रसार की तुलना में पालन में सुधार कर सकते हैं, लेकिन प्रभाव अक्सर मामूली और परिवर्तनशील होते हैं, और इस बारे में लगातार बहस होती रहती है कि महत्वपूर्ण निर्धारकों की पहचान कैसे की जाए और क्या अधिक घटक विश्वसनीय रूप से अधिक बदलाव लाते हैं।

Key figures

• Michael Cabana
• Richard Grol
• Jeremy Grimshaw
• Laura Damschroder
• Richard Baker

Seminal works

• cabana-1999
• grol-2003
• damschroder-2009

Frequently asked questions

दिशानिर्देश प्रकाशित करने से अपने आप अभ्यास में बदलाव क्यों नहीं आता?

जागरूकता कई निर्धारकों में से केवल पहला है; पालन की प्रवृत्ति सिफारिश के साथ समझौते, चिकित्सकों के आत्मविश्वास और अपेक्षाओं, स्थापित दिनचर्या और रोगी और प्रणाली कारकों पर भी निर्भर करती है, इसलिए निष्क्रिय प्रसार आमतौर पर एक बड़ा अंतर छोड़ देता है जिसे बंद करने के लिए सक्रिय, अनुकूलित कार्यान्वयन की आवश्यकता होती है।

लेखापरीक्षा और प्रतिपुष्टि क्या है?

लेखापरीक्षा और प्रतिपुष्टि एक कार्यान्वयन रणनीति है जो चिकित्सकों या टीमों के वास्तविक प्रदर्शन को एक मानक के विरुद्ध मापती है और उन्हें इसकी रिपोर्ट करती है; यह कई घटकों में से एक है जिसे अक्सर दिशानिर्देशों के पालन में सुधार के लिए बहुआयामी प्रयासों में संयोजित किया जाता है।