Troisième stade du travail : Délivrance placentaire et sa prise en charge

Le troisième stade du travail correspond à l'intervalle entre la naissance du bébé et l'expulsion du placenta et des membranes. Sa prise en charge est un aspect central de la pratique obstétricale, car la manière dont il est géré influence le risque d'hémorragie du post-partum, l'une des principales causes de mortalité maternelle dans le monde.

Definition

Le troisième stade du travail est la période allant de la naissance du nourrisson jusqu'à l'expulsion du placenta et des membranes ; sa prise en charge fait référence aux soins prodigués pendant cet intervalle pour faciliter la délivrance placentaire et réduire le risque d'hémorragie du post-partum.

Scope

Cette entrée couvre la physiologie de la séparation et de la délivrance placentaire, le contraste entre la prise en charge active et expectante (physiologique) du troisième stade, les composantes de la prise en charge active (un utérotonique prophylactique, la gestion du cordon et la traction contrôlée du cordon), ainsi que le moment du clampage du cordon. Il s'agit d'un aperçu de référence qui ne fournit ni posologie ni instructions de prise en charge individualisée.

Core questions

• Quels processus physiologiques conduisent à la séparation et à la délivrance placentaire ?
• En quoi la prise en charge active et expectante du troisième stade diffèrent-elles, et quels sont leurs effets ?
• Quelles sont les composantes de la prise en charge active et les preuves qui les sous-tendent ?
• Comment le moment du clampage du cordon ombilical affecte-t-il les résultats maternels et néonatals ?

Key concepts

• Séparation et délivrance placentaire
• Prise en charge active du troisième stade
• Prise en charge expectante (physiologique)
• Utérotoniques prophylactiques (par exemple, ocytocine)
• Traction contrôlée du cordon
• Moment du clampage du cordon ombilical
• Prévention de l'hémorragie du post-partum
• Tonus utérin et involution

Mechanisms

Après la naissance du bébé, la poursuite des contractions utérines réduit le site d'insertion placentaire, provoquant le décollement du placenta de la paroi utérine et son expulsion, tandis que la contraction du myomètre comprime les artères spiralées pour limiter la perte sanguine. La prise en charge active vise à améliorer et à accélérer ce processus : un utérotonique prophylactique tel que l'ocytocine augmente la contraction utérine (Salati et al., 2019 ; Gallos et al., 2018), et la traction contrôlée du cordon facilite l'expulsion du placenta séparé ; ensemble, ces mesures réduisent la perte sanguine par rapport à la prise en charge expectante (Begley et al., 2019). Le moment du clampage du cordon affecte la transfusion placentaire au nouveau-né (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Étant donné que l'hémorragie du post-partum est une cause majeure de mortalité maternelle, la prise en charge du troisième stade est une composante hautement prioritaire des soins intrapartum, et les utérotoniques prophylactiques sont largement recommandés pour la prévention (WHO, 2018 ; Gallos et al., 2018). Le choix entre la prise en charge active et expectante, ainsi que le moment du clampage du cordon, impliquent un équilibre entre les considérations maternelles et néonatales. Cette entrée décrit ces approches à un niveau de référence et ne fournit ni posologie ni conseils individualisés.

Epidemiology

L'hémorragie du post-partum complique une minorité substantielle de naissances et constitue une cause directe majeure de mortalité maternelle, avec la charge la plus importante dans les contextes à faibles ressources. L'adoption de la prise en charge active et des utérotoniques prophylactiques, ainsi que les pratiques concernant le clampage du cordon, varient selon les contextes et ont évolué au fil du temps à mesure que les preuves et les recommandations progressaient.

Evidence & guidelines

Les revues systématiques Cochrane montrent que la prise en charge active réduit le risque d'hémorragie grave du post-partum par rapport à la prise en charge expectante, bien qu'avec certains compromis (Begley et al., 2019) ; l'ocytocine prophylactique réduit l'hémorragie du post-partum (Salati et al., 2019) ; et une méta-analyse en réseau compare les agents utérotoniques pour la prévention (Gallos et al., 2018). Les preuves concernant le clampage tardif (plutôt que précoce) du cordon informent la pratique néonatale (McDonald & Middleton, 2008). L'OMS (2018) recommande un utérotonique prophylactique pour toutes les naissances.

History

La prise en charge active du troisième stade a été développée et promue au cours de la seconde moitié du XXe siècle comme un moyen de réduire l'hémorragie du post-partum, et de grands essais et revues systématiques ont par la suite clarifié ses bénéfices et la contribution de ses composants individuels. Le moment du clampage du cordon, longtemps effectué précocement, a été réexaminé à mesure que les preuves s'accumulaient en faveur d'un clampage tardif pour le bénéfice néonatal, conduisant à une révision des recommandations.

Debates

Quelles composantes de la prise en charge active sont à l'origine de ses bénéfices ?

La prise en charge active combine un utérotonique, la traction du cordon et (historiquement) le clampage précoce du cordon ; la recherche s'est efforcée de distinguer quelles composantes réduisent l'hémorragie, et le clampage précoce du cordon a été largement abandonné au profit du clampage tardif.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la prise en charge active et expectante du troisième stade ?

La prise en charge active utilise un utérotonique prophylactique, la gestion du cordon et la traction contrôlée du cordon pour accélérer la délivrance placentaire et réduire la perte sanguine, tandis que la prise en charge expectante (physiologique) attend la délivrance placentaire spontanée sans ces interventions.

Pourquoi la prise en charge du troisième stade est-elle considérée comme importante ?

Parce que l'hémorragie du post-partum est une cause majeure de mortalité maternelle, et la manière dont le troisième stade est géré — en particulier l'utilisation d'un utérotonique prophylactique — affecte considérablement le risque d'hémorragie grave.