Tests d'effort et détection de l'ischémie

Les tests d'effort provoquent une augmentation de la demande myocardique en oxygène – par l'exercice ou des agents pharmacologiques – afin de démasquer une sténose coronaire limitant le flux qui peut être silencieuse au repos. L'ischémie inductible peut être détectée électriquement sur l'ECG, par de nouvelles anomalies de la cinétique pariétale à l'échocardiographie, ou par des défauts de perfusion à l'imagerie nucléaire, et le test évalue également la capacité fonctionnelle.

Definition

Le test d'effort est la provocation contrôlée d'une augmentation de la charge de travail myocardique, par l'exercice ou un stimulus pharmacologique, combinée à une surveillance électrique ou par imagerie pour détecter l'ischémie produite par une maladie coronarienne limitant le flux et pour évaluer la capacité fonctionnelle.

Scope

Ce sujet couvre les principes des tests d'effort cardiaque et la détection de l'ischémie inductible : la justification physiologique du déséquilibre offre-demande, les méthodes d'exercice et pharmacologiques pour la provoquer, et les moyens électriques, échocardiographiques et nucléaires de la détecter. Il s'agit d'un sujet de référence et ne spécifie pas la sélection ou l'interprétation des tests pour un patient individuel.

Core questions

• Comment la provocation d'un déséquilibre offre-demande révèle-t-elle une maladie coronarienne silencieuse au repos ?
• Quand le stress d'exercice est-il préféré au stress pharmacologique, et qu'apporte chacun ?
• Comment les méthodes ECG, échocardiographiques et nucléaires diffèrent-elles dans la détection de l'ischémie inductible ?

Key concepts

• Déséquilibre offre-demande myocardique en oxygène
• Ischémie inductible
• Stress d'exercice versus stress pharmacologique
• Électrocardiographie d'effort
• Échocardiographie d'effort
• Capacité fonctionnelle

Mechanisms

Au repos, une sténose coronaire peut ne pas limiter le flux, mais lorsque l'exercice ou un agent pharmacologique augmente la demande myocardique en oxygène ou dilate au maximum le lit coronaire, une artère sténosée ne peut pas augmenter l'apport proportionnellement. L'ischémie qui en résulte se manifeste selon une cascade temporelle : une hétérogénéité de la perfusion apparaît en premier (détectable par imagerie nucléaire), puis une anomalie régionale de la cinétique pariétale (détectable par échocardiographie), et ensuite des modifications du segment ST sur l'ECG, souvent accompagnées de symptômes. L'exercice fournit en outre des informations sur la capacité fonctionnelle et la réponse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, qui ont une valeur pronostique (Fletcher, 2013).

Clinical relevance

Les tests d'effort sont utilisés pour évaluer une maladie coronarienne stable suspectée et pour évaluer l'ischémie inductible et la capacité fonctionnelle, indiquant si une évaluation anatomique supplémentaire est justifiée (Knuuti, 2020 ; Fihn, 2012). L'essai ISCHEMIA a inclus des patients atteints d'ischémie inductible modérée à sévère et constitue une référence clé sur la relation entre les tests d'ischémie et la stratégie de prise en charge (Maron, 2020). Cette entrée décrit la modalité et ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques individuelles.

Evidence & guidelines

La méthodologie des tests d'effort est standardisée dans la déclaration de l'AHA sur les normes d'exercice (Fletcher, 2013), et le rôle des tests d'ischémie dans la maladie coronarienne stable est défini dans les lignes directrices de l'ESC et de l'ACCF/AHA (Knuuti, 2020 ; Fihn, 2012). L'essai randomisé ISCHEMIA fournit des preuves de résultats chez les patients sélectionnés par ischémie inductible (Maron, 2020).

History

L'électrocardiographie d'effort s'est développée au milieu du XXe siècle comme un moyen de provoquer des modifications ischémiques de l'ECG sous un effort graduel ; les tests d'effort basés sur l'imagerie avec échocardiographie et perfusion par radionucléides ont été ajoutés plus tard pour améliorer la sensibilité et localiser l'ischémie, et le stress pharmacologique a étendu les tests aux patients incapables de faire de l'exercice.

Debates

Dans quelle mesure la revascularisation de l'ischémie inductible modifie-t-elle les résultats ?

La question de savoir si la détection et la revascularisation de l'ischémie inductible dans la maladie coronarienne stable améliorent les résultats cliniques majeurs au-delà de la thérapie médicale a été directement testée par l'essai ISCHEMIA, qui n'a pas trouvé de réduction significative des événements majeurs avec une stratégie invasive initiale, remodelant ainsi l'interprétation des tests d'ischémie.

Seminal works

• fletcher-2013
• maron-2020

Frequently asked questions

Pourquoi un blocage coronaire peut-il être invisible au repos mais apparaître pendant l'effort ?

Au repos, une artère rétrécie peut encore fournir suffisamment de sang, mais lorsque l'exercice ou un médicament augmente la demande du cœur, l'artère rétrécie ne peut pas augmenter suffisamment l'apport, produisant une ischémie détectable à l'ECG, dans la cinétique pariétale ou la perfusion.

Quand le stress pharmacologique est-il utilisé à la place de l'exercice ?

Le stress pharmacologique est utilisé lorsqu'une personne ne peut pas faire d'exercice adéquatement ; les agents augmentent soit la demande, soit dilatent le lit coronaire pour révéler une maladie limitant le flux, associé à l'imagerie pour détecter l'ischémie qui en résulte.