Principes de l'arthrodèse vertébrale et de l'instrumentation

L'arthrodèse vertébrale est la fusion chirurgicale de deux vertèbres ou plus en une seule unité osseuse solide, souvent soutenue par une instrumentation telle que des vis pédiculaires, des tiges et des dispositifs intersomatiques qui assurent une stabilité immédiate pendant la consolidation de la greffe osseuse. Ce sujet aborde les principes sous-jacents, la biologie de l'union osseuse, la justification de l'instrumentation, et pourquoi les indications de l'arthrodèse sont débattues plutôt que la procédure telle qu'elle est réalisée chez un individu donné.

Definition

L'arthrodèse vertébrale est la création chirurgicale d'une union osseuse permanente entre des vertèbres adjacentes, généralement augmentée par une instrumentation et une greffe osseuse, dans le but d'éliminer le mouvement au niveau d'un segment rachidien instable ou douloureux.

Scope

Cette entrée traite l'arthrodèse comme un ensemble de principes chirurgicaux : les objectifs de l'arthrodèse, la biologie qui détermine la consolidation d'une fusion, les approches courantes et le rôle de l'instrumentation, ainsi que les preuves concernant le moment où l'ajout de l'arthrodèse à la décompression modifie les résultats. Il s'agit d'une référence non clinique qui ne décrit pas comment réaliser ou choisir une intervention chirurgicale pour une personne.

Core questions

• Qu'est-ce que l'arthrodèse vise à accomplir, et en quoi diffère-t-elle de la décompression ?
• Quelles sont les conditions biologiques nécessaires à la consolidation d'une arthrodèse ?
• Quel est le rôle de l'instrumentation par rapport à l'union osseuse elle-même ?
• Quand l'ajout de l'arthrodèse à la décompression améliore-t-il les résultats, et quand ne le fait-il pas ?

Key concepts

• Arthrodèse (union osseuse permanente)
• Greffe osseuse : ostéoconduction, ostéoinduction, ostéogenèse
• Instrumentation par vis pédiculaires et tiges
• Arthrodèse intersomatique versus postérolatérale
• Pseudarthrose (échec de l'arthrodèse)
• Dégénérescence du segment adjacent

Mechanisms

L'arthrodèse vise à abolir le mouvement au niveau d'un segment rachidien en induisant la formation d'un pont osseux. Le succès de l'arthrodèse dépend de la biologie de la greffe osseuse, qui fournit un échafaudage pour l'os nouveau (ostéoconduction), des signaux qui recrutent et stimulent les cellules ostéoformatrices (ostéoinduction), et des cellules vivantes qui forment l'os (ostéogenèse) ; un lit bien vascularisé et une stabilité adéquate sont nécessaires pour que la greffe se consolide (Boden, 2002). L'instrumentation, telle que les vis pédiculaires et les tiges, ne crée pas elle-même l'arthrodèse, mais assure une stabilité immédiate qui maintient l'alignement et réduit le mouvement pendant que l'union osseuse mûrit. L'échec de l'union (pseudarthrose) et la dégénérescence des segments mobiles adjacents sont des préoccupations reconnues de cette stratégie.

Clinical relevance

L'arthrodèse est l'une des procédures les plus importantes et les plus débattues en chirurgie rachidienne ; la compréhension de ses principes permet donc de clarifier pourquoi les essais évaluent si l'arthrodèse apporte un bénéfice supplémentaire à la décompression dans des conditions telles que la sténose et le spondylolisthésis. Cette entrée est une description de référence de ces principes et ne constitue pas une base pour les décisions chirurgicales individuelles.

Evidence & guidelines

L'opportunité d'ajouter l'arthrodèse à la décompression dépend de la condition. Dans le spondylolisthésis dégénératif, un essai randomisé a montré que l'ajout de l'arthrodèse améliorait les résultats (Ghogawala et al., 2016), tandis que dans la sténose lombaire sans instabilité, un essai contemporain n'a trouvé aucun bénéfice supplémentaire de l'arthrodèse (Försth et al., 2016). Des recherches antérieures sur l'efficacité comparative ont situé l'arthrodèse dans le cadre d'une étude plus large des soins chirurgicaux versus non chirurgicaux pour le spondylolisthésis dégénératif (Weinstein et al., 2007). Cette divergence souligne le principe selon lequel l'arthrodèse est la plus défendable en présence d'instabilité.

History

L'arthrodèse vertébrale est passée des premières techniques de greffe osseuse in situ à des procédures instrumentées, à mesure que les systèmes de vis pédiculaires et les dispositifs intersomatiques rendaient possible une stabilisation segmentaire immédiate. À mesure que l'instrumentation se généralisait, l'attention s'est portée sur la biologie de l'union osseuse et sur des essais rigoureux évaluant quand la morbidité et le coût supplémentaires de l'arthrodèse sont justifiés, produisant ainsi la base de preuves nuancée et spécifique à chaque condition observée aujourd'hui (Ghogawala et al., 2016 ; Försth et al., 2016).

Debates

Quand l'arthrodèse apporte-t-elle un bénéfice supplémentaire à la décompression ?

Les essais randomisés divergent selon la condition : l'ajout de l'arthrodèse a amélioré les résultats dans le spondylolisthésis dégénératif, mais pas dans la sténose sans instabilité, ce qui soutient une utilisation sélective plutôt que systématique de l'arthrodèse.

Key figures

• Scott Boden
• Zoher Ghogawala
• Peter Försth
• James Weinstein

Seminal works

• boden-2002
• ghogawala-2016
• forsth-2016

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'arthrodèse vertébrale et la décompression rachidienne ?

La décompression retire de l'os ou des tissus mous pour soulager la pression sur les éléments neuraux, tandis que l'arthrodèse unit les vertèbres en une unité solide pour éliminer le mouvement au niveau d'un segment ; les deux sont parfois combinées et parfois réalisées séparément selon la présence ou non d'instabilité.

L'instrumentation, comme les vis pédiculaires, crée-t-elle l'arthrodèse ?

Non. L'instrumentation assure une stabilité mécanique immédiate qui maintient la colonne vertébrale en position, mais l'arthrodèse durable est l'union osseuse qui se forme à travers le segment à mesure que la greffe osseuse se consolide avec le temps.