Principes et dispositifs de fixation des fractures

La fixation des fractures est la stabilisation chirurgicale d'un os fracturé afin qu'il puisse consolider dans un alignement acceptable. Ses principes concernent le degré de stabilité qu'un montage (construct) procure et la manière dont cette stabilité interagit avec la biologie de la consolidation osseuse, tandis que ses dispositifs vont des plaques, vis et clous intramédullaires aux fixateurs externes et aux cerclages en hauban.

Definition

La fixation des fractures est l'utilisation d'implants ou de dispositifs externes pour réduire et stabiliser un os fracturé, offrant un environnement mécanique défini (stabilité absolue ou relative) qui favorise soit une consolidation osseuse directe (primaire), soit une consolidation par cal (secondaire).

Scope

Ce sujet aborde les principes mécaniques et biologiques de la fixation interne et externe, les principaux types d'implants, et le concept central d'adapter la stabilité d'un montage (construct) à la voie de consolidation visée. Il s'agit d'une description de référence de la conception de la fixation et non d'une instruction opératoire ou thérapeutique pour un cas individuel.

Core questions

• Comment la réduction est-elle obtenue et maintenue ?
• Quel degré de stabilité un montage (construct) donné procure-t-il, et quelle voie de consolidation favorise-t-il ?
• Comment la stabilité mécanique est-elle équilibrée par rapport à la préservation de l'apport sanguin ?
• Quelle classe de dispositif correspond le mieux au type de fracture, à la qualité osseuse et à l'état des tissus mous ?

Key concepts

• Réduction (ouverte et fermée)
• Stabilité absolue et compression interfragmentaire
• Stabilité relative et fixation par pontage
• Plaques et vis
• Clous intramédullaires
• Fixation externe
• Principe du haubanage (tension-band)
• Longueur de travail et rigidité du montage (construct)

Key theories

Stabilité absolue versus stabilité relative

Les montages (constructs) qui compriment les fragments de fracture et éliminent le mouvement interfragmentaire produisent une consolidation osseuse directe sans cal visible, tandis que les montages qui permettent une micromotion contrôlée produisent une consolidation par cal (secondaire) ; le chirurgien choisit la stratégie en fonction de la fracture.

Fixation interne biologique

Une approche qui privilégie la préservation de la vascularisation et de l'enveloppe des tissus mous, acceptant une stabilité relative et des montages de pontage plutôt qu'une reconstruction anatomique étendue, afin de réduire le coût biologique de la fixation.

Mechanisms

La fixation rétablit d'abord l'alignement (réduction) puis maintient les fragments dans un état mécanique défini. Les vis de compression (lag screws) et les plaques de compression produisent une compression interfragmentaire et une stabilité absolue, sous laquelle la déformation au site de la fracture est suffisamment faible pour permettre un remodelage osseux direct (primaire) sans formation de cal. Les plaques de pontage (bridging plates), les clous intramédullaires et les fixateurs externes procurent une stabilité relative, permettant une micromotion contrôlée qui stimule la formation de cal (consolidation secondaire). Étant donné que l'apport sanguin périosté et endostéal est essentiel à la consolidation, la technique vise de plus en plus à fournir la stabilité choisie tout en minimisant la perturbation chirurgicale de la vascularisation — le concept de fixation interne biologique articulé par Perren.

Clinical relevance

La fixation des fractures est l'un des domaines les plus pratiqués en chirurgie traumatologique, et le principe d'adapter la stabilité à la biologie influence la conception et la sélection des implants. En tant que matériel de référence, cette entrée explique ces principes ; elle ne fournit pas de sélection d'implants ni de guide opératoire pour des patients individuels.

Evidence & guidelines

Les principes opératoires dans ce domaine sont codifiés dans les manuels de l'AO/ASIF et les textes orthopédiques opératoires standards, complétés par des essais cliniques et des données de registres sur des implants spécifiques et des types de fractures. Étant donné que la technologie des implants évolue, les recommandations spécifiques aux dispositifs changent au fil du temps.

History

La fixation interne systématique a été développée par le groupe AO/ASIF fondé en Suisse en 1958, qui a standardisé les implants et le principe de la réduction anatomique avec une stabilité rigide (absolue). Au cours des décennies suivantes, l'accent s'est déplacé vers une fixation biologiquement orientée qui préserve la vascularisation et accepte une stabilité relative lorsque cela est approprié, une réorientation résumée dans le compte rendu de Perren de 2002 sur les bases scientifiques de la fixation interne biologique.

Debates

Fixation rigide anatomique versus fixation biologique par pontage

Pour de nombreuses fractures diaphysaires et métaphysaires comminutives, une reconstruction anatomique étendue avec une stabilité absolue est en concurrence avec des montages de pontage moins invasifs qui préservent l'apport sanguin ; l'équilibre optimal dépend du type de fracture et reste une question de jugement opératoire.

Key figures

• Stephan Perren
• Maurice Müller
• Martin Allgöwer
• Hans Willenegger

Seminal works

• perren-2002
• muller-1991
• ruedi-murphy-2007

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la stabilité absolue et la stabilité relative ?

La stabilité absolue élimine le mouvement entre les fragments de fracture (généralement par compression) et permet une consolidation osseuse directe sans cal ; la stabilité relative permet une micromotion contrôlée et consolide par la formation de cal. Le montage (construct) est choisi en fonction de la fracture et de la voie de consolidation souhaitée.

Que signifie 'fixation interne biologique' ?

C'est une approche qui privilégie la préservation de l'apport sanguin de l'os et des tissus mous environnants, utilisant souvent une fixation par pontage et une stabilité relative plutôt qu'une exposition étendue et une reconstruction anatomique rigide.