Traitement assisté par médicaments pour le trouble de l'usage d'opioïdes

Le traitement assisté par médicaments (TAM), également appelé médicaments pour le trouble de l'usage d'opioïdes (MTUO), est l'utilisation de médicaments approuvés pour traiter le trouble de l'usage d'opioïdes en agissant sur les mêmes récepteurs opioïdes que ceux ciblés par la substance. Les trois classes de médicaments sont la méthadone, agoniste complet, la buprénorphine, agoniste partiel, et la naltrexone, antagoniste, utilisés conjointement avec un soutien psychosocial.

Definition

Le traitement assisté par médicaments pour le trouble de l'usage d'opioïdes est l'utilisation de médicaments agonistes opioïdes, agonistes partiels ou antagonistes, combinés à un soutien psychosocial, pour stabiliser les patients, supprimer le sevrage et les envies (craving), et réduire l'usage illicite d'opioïdes.

Scope

Ce sujet aborde la justification pharmacologique des trois classes de MTUO, les preuves que la thérapie agoniste opioïde maintient les personnes en traitement et réduit l'usage illicite d'opioïdes, et la place de ces médicaments dans un modèle de maladie chronique du trouble de l'usage d'opioïdes. Il s'agit d'une entrée de référence et ne fournit pas d'instructions de dosage ou de prescription.

Core questions

• Comment les médicaments agonistes, agonistes partiels et antagonistes diffèrent-ils dans leur action sur le récepteur opioïde ?
• Quels résultats la thérapie agoniste opioïde améliore-t-elle par rapport à l'absence de thérapie de substitution ?
• Pourquoi la rétention en traitement est-elle un résultat central pour le trouble de l'usage d'opioïdes ?
• Comment le cadre de la maladie chronique justifie-t-il le traitement d'entretien à long terme ?

Key concepts

• Trouble de l'usage d'opioïdes
• Thérapie agoniste opioïde
• Méthadone (agoniste complet)
• Buprénorphine (agoniste partiel)
• Naltrexone (antagoniste)
• Traitement d'entretien versus désintoxication
• Rétention en traitement

Mechanisms

Les médicaments opioïdes agissent sur le récepteur mu-opioïde. La méthadone est un agoniste complet à action prolongée qui occupe le récepteur de manière stable, prévenant le sevrage et atténuant l'euphorie des opioïdes supplémentaires sans les pics et les creux des médicaments à action courte. La buprénorphine est un agoniste partiel à haute affinité avec un effet plafond, soulageant le sevrage et les envies (craving) tout en présentant un risque de surdose plus faible et en déplaçant les autres opioïdes du récepteur. La naltrexone est un antagoniste compétitif qui bloque entièrement le récepteur, de sorte que la prise d'un opioïde ne produit aucun effet de renforcement. Mattick et ses collaborateurs ont montré dans une revue systématique que le traitement d'entretien à la méthadone, en stabilisant le système récepteur, maintient les patients en soins et réduit l'usage d'héroïne par rapport à l'absence de substitution opioïde.

Clinical relevance

La thérapie agoniste opioïde est parmi les traitements les plus fortement fondés sur des preuves en médecine des addictions et est associée à une réduction de l'usage illicite d'opioïdes et à une meilleure rétention en traitement ; la compréhension de son mécanisme soutient une lecture critique du domaine. Cette entrée est éducative et descriptive, et tout choix de médicament, initiation ou dosage relève d'une décision clinique régie par les directives actuelles, et non par cette référence.

Epidemiology

Le trouble de l'usage d'opioïdes est un contributeur majeur à la morbidité et à la mortalité liées aux drogues, et la crise des surdoses d'opioïdes a entraîné l'expansion de l'accès aux MTUO. Malgré des preuves solides, une grande partie des personnes atteintes de trouble de l'usage d'opioïdes ne reçoivent aucun des médicaments approuvés.

Evidence & guidelines

Les revues systématiques Cochrane soutiennent le traitement d'entretien agoniste pour la rétention et la réduction de l'usage illicite d'opioïdes, et les principales directives professionnelles et de santé publique recommandent la méthadone, la buprénorphine et la naltrexone à libération prolongée comme options de première ligne. Le DSM-5 fournit le cadre diagnostique pour le trouble de l'usage d'opioïdes ; les recommandations spécifiques doivent être tirées des directives actuelles plutôt que de cette entrée.

History

Le traitement d'entretien à la méthadone a été introduit pour la dépendance aux opioïdes dans les années 1960 et est devenu le fondement du traitement agoniste. La naltrexone a offert une alternative antagoniste, et la buprénorphine, approuvée pour le traitement en cabinet dans de nombreux pays au début des années 2000, a élargi l'accès en permettant un traitement en dehors des cliniques spécialisées. Le recadrage du trouble de l'usage d'opioïdes comme un trouble cérébral chronique a soutenu le passage d'une désintoxication courte à un traitement d'entretien prolongé.

Debates

Traitement d'entretien agoniste versus approches antagonistes ou basées sur l'abstinence

Les thérapies agonistes (méthadone, buprénorphine) présentent les preuves les plus solides en matière de rétention et de réduction de l'usage illicite, tandis que les stratégies antagonistes (naltrexone) et axées sur l'abstinence rencontrent des difficultés d'observance et d'induction ; l'équilibre entre les approches pour un patient donné reste débattu.

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

Le traitement assisté par médicaments ne fait-il que remplacer une dépendance par une autre ?

Non. Les médicaments agonistes tels que la méthadone et la buprénorphine sont pris selon un calendrier stable sous supervision clinique ; ils soulagent le sevrage et les envies (craving) sans le cycle d'intoxication et de préjudice qui caractérise un trouble de l'usage de substances, et les preuves montrent qu'ils améliorent la rétention en soins et réduisent l'usage illicite d'opioïdes.

Quelle est la différence entre la buprénorphine et la naltrexone ?

La buprénorphine est un agoniste opioïde partiel qui atténue le sevrage et les envies (craving), tandis que la naltrexone est un antagoniste opioïde qui bloque entièrement le récepteur, de sorte que les opioïdes ne produisent aucun effet ; ils représentent des stratégies pharmacologiques opposées.