Controverses en réanimation et en contrôle des dommages

Plusieurs des questions les plus importantes en réanimation traumatique restent véritablement débattues : quelle est l'agressivité appropriée de l'administration de fluides avant le contrôle de l'hémorragie, dans quelles proportions transfuser les produits sanguins, quand étager la chirurgie en fonction de la physiologie plutôt que de l'anatomie, et quelle est l'étendue de l'applicabilité des résultats d'une population à une autre. Ce sujet examine ces controverses et les preuves qui les encadrent, traitant le désaccord lui-même comme un objet d'étude.

Definition

Les controverses en réanimation et en contrôle des dommages sont les questions non résolues ou en évolution concernant le moment, les objectifs et la composition de la réanimation traumatique précoce et l'étagement de la chirurgie, là où les preuves sont incomplètes, contradictoires ou de généralisabilité limitée.

Scope

Il couvre les principaux débats en matière de réanimation — la réanimation permissive (hypotensive), la chirurgie de contrôle des dommages et la réanimation de contrôle des dommages, les ratios de transfusion équilibrés et l'utilisation d'antifibrinolytiques — et explique pourquoi des essais de haute qualité les ont circonscrites sans les résoudre complètement. Il s'agit d'une étude de référence des preuves et des questions ouvertes, et non d'un protocole de prise en charge d'un patient individuel.

Core questions

• Quelle est l'agressivité appropriée de l'administration de fluides avant le contrôle chirurgical de l'hémorragie, et pour qui ?
• Quel ratio de transfusion de plasma, de plaquettes et de globules rouges soutient le mieux le patient traumatisé hémorragique ?
• Quand les chirurgiens devraient-ils abréger les opérations pour la physiologie (contrôle des dommages) plutôt que de réaliser une réparation définitive complète ?
• Dans quelle mesure les résultats des essais majeurs se généralisent-ils à travers les mécanismes de lésion et les contextes ?

Key concepts

• Réanimation permissive (hypotensive)
• Chirurgie de contrôle des dommages
• Réanimation de contrôle des dommages
• Coagulopathie induite par le traumatisme
• Transfusion équilibrée (1:1:1)
• Thérapie antifibrinolytique
• Équipoise clinique et généralisabilité

Mechanisms

Les débats reposent sur des rationales physiologiques concurrentes. Limiter l'apport de fluides avant le contrôle de l'hémorragie peut éviter le délogement du caillot, la dilution des facteurs de coagulation et l'aggravation du saignement, ce qui est la justification de la réanimation permissive testée dans les traumatismes pénétrants du tronc (Bickell et al., 1994). La chirurgie de contrôle des dommages abrège l'opération initiale pour arrêter le saignement et la contamination et restaurer la physiologie avant la réparation définitive (Rotondo et al., 1993), et la réanimation de contrôle des dommages l'associe à une transfusion équilibrée précoce pour traiter la coagulopathie qui se développe tôt dans les traumatismes graves (Holcomb et al., 2007). Des essais tels que PROPPR et CRASH-2 testent ensuite des éléments spécifiques — le ratio de transfusion et le moment de l'administration d'antifibrinolytiques — par rapport aux résultats pour les patients (Holcomb et al., 2015 ; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Ces controverses façonnent la manière dont les directives de traumatologie sont rédigées et révisées, et leur compréhension aide les lecteurs à comprendre pourquoi les recommandations varient selon les contextes et au fil du temps. Le sujet examine les preuves et les questions ouvertes et ne fournit pas d'instructions de réanimation individualisées.

Epidemiology

L'hémorragie est une cause majeure de décès traumatique précoce, potentiellement évitable, c'est pourquoi les questions de réanimation et de contrôle des dommages abordées ici ont suscité de grands essais randomisés et un débat soutenu (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

Les preuves vont d'un essai randomisé fondamental sur le moment de l'administration de fluides dans les traumatismes pénétrants du tronc (Bickell et al., 1994) et de l'origine observationnelle de la chirurgie de contrôle des dommages (Rotondo et al., 1993) à de grands essais modernes sur le ratio de transfusion (PROPPR ; Holcomb et al., 2015) et la thérapie antifibrinolytique (CRASH-2, 2010) ; chacun ayant éclairé les directives tout en laissant ouvertes les questions de généralisabilité.

History

L'administration agressive et précoce de fluides était un enseignement standard jusqu'à ce que l'essai de Bickell et ses collègues en 1994 la remette en question dans les traumatismes pénétrants du tronc. La chirurgie de contrôle des dommages a été nommée en 1993, et dans les années 2000, l'expérience sur le champ de bataille et civile a consolidé la réanimation de contrôle des dommages et la transfusion équilibrée, que de grands essais tels que PROPPR et CRASH-2 ont ensuite testés, affinant mais ne mettant pas fin aux débats sous-jacents.

Debates

Quelle est l'universalité de l'hypotension permissive ?

Les preuves en faveur de la limitation des fluides avant le contrôle de l'hémorragie sont les plus solides dans les traumatismes pénétrants du tronc avec des temps de transport courts ; son extension aux traumatismes contondants ou aux patients présentant un traumatisme crânien est contestée en raison du risque de perfusion inadéquate.

Un ratio de transfusion de 1:1:1 améliore-t-il la survie ?

L'essai PROPPR n'a trouvé aucune différence significative de mortalité à 24 heures ou à 30 jours entre les ratios 1:1:1 et 1:1:2, mais a rapporté plus d'hémostase et moins de décès par exsanguination avec le ratio 1:1:1, laissant le ratio optimal et son interprétation débattus.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

Pourquoi l'hypotension permissive est-elle controversée plutôt que d'être universellement adoptée ?

Les preuves d'essai les plus solides concernent les traumatismes pénétrants du tronc avec un transport rapide ; il est incertain si la même approche est bénéfique dans les traumatismes contondants ou en présence d'un traumatisme crânien, car une perfusion insuffisante peut également causer des dommages.

L'essai PROPPR a-t-il résolu la question du ratio de transfusion ?

Pas entièrement. Il n'a trouvé aucune différence significative de mortalité globale entre 1:1:1 et 1:1:2, mais les résultats secondaires ont favorisé le ratio plus équilibré, de sorte que l'interprétation et la pratique varient encore.